Судова медицина та психіатрія

1. Особливості ушкоджень, завданих різальними та рубаючими знаряддями.
2. Клінічна картина епілепсії та її експертна оцінка в судовій психіатрії.
Перелік використаної літератури.

1. Особливості ушкоджень, завданих різальними та рубаючими знаряддями

До гострих знарядь відносять предмети, які мають загострений кінець, різальну крайку (лезо) або поєднують обидві ці ознаки. Залежно від функціонального призначення чи механізму травмування, всі гострі предмети класифікують на такі категорії:

1) ріжучі (лезо бритви, кухонний ніж);
2) рубаючі (сокира, шабля, тесак);
3) колючі (шило, голка, цвях);
4) колючо-ріжучі (кинджал, фінський ніж, складаний ніж, ножиці);
5) пиляльні;
6) довбальні (долото, сокира);
7) свердлильні (свердло).

Використання гострих знарядь призводить до утворення подряпин та ран, які поділяються на різані, рубані, колоті та колото-різані.

4.2. Травмування ріжучими предметами

Різані рани виникають у результаті натискання леза з одночасним його переміщенням уздовж поверхні тіла. Такі рани зазвичай мають лінійну або веретеноподібну форму, з рівними, неушкодженими краями без ознак синців, та гострими кутами. Довжина рани, як правило, перевищує її глибину та ширину. Один з кінців рани може переходити в поверхневу насічку або подряпину, що утворюється при витягуванні леза. Краї ран часто розходяться, причому ступінь цього розходження залежить від напрямку розрізу відносно м'язових волокон. Для точної оцінки форми рани необхідно зіставити її краї. Глибина ушкодження визначається силою натискання, гостротою леза та щільністю тканин. Якщо знаряддя діє під кутом, утворюються клаптеві рани.

У випадках, коли лезо є тупим або зазубреним, краї рани можуть бути нерівними, з дрібними клаптиками.

Різані рани можуть бути нанесені як власною рукою, так і іншою особою. Для визначення походження рани ключове значення мають її розташування та характерні риси. Рани, завдані самотужки, зазвичай знаходяться в доступних місцях, поблизу великих судин — на шиї, у ділянці ліктьового або променево-зап'ясткового суглоба зліва, оскільки більшість людей є правшами.

Для самогубчих різаних ран шиї типова локалізація на передньобічній поверхні зліва. Вони мають косий напрямок — згори донизу та праворуч, і є відносно неглибокими. При множинних ранах вони розташовуються паралельно. Характерною ознакою таких ушкоджень є численні поверхневі надрізи та подряпини біля країв та кутів, особливо нижнього. Додатковими свідченнями самогубства є розстебнутий комір одягу, вертикальні патьоки крові (що вказує на вертикальне положення тіла), відсутність слідів боротьби, наявність знаряддя поруч та передсмертної записки.

Рани, завдані іншою особою, зазвичай розташовані на передній поверхні шиї, мають горизонтальний напрямок, значну глибину, іноді досягаючи хребта з пошкодженням окістя.

Різані рани на руках можуть виникати під час захисту чи боротьби, а також при спробах самогубства або симуляції самооборони. Рани, отримані під час боротьби, є глибокими та мають різноманітний напрямок, оскільки жертва намагається захиститися, хапаючись за лезо.

Рани, завдані власноруч, зазвичай зосереджені на внутрішній поверхні променево-зап'ясткового суглоба або долоні. Вони численні, неглибокі, розташовані паралельно, з поверхневими надрізами по краях. Такі ушкодження гояться, утворюючи рубці, які можуть свідчити про спробу самогубства або навмисне самоскалічення.

Рубані рани виникають внаслідок удару важким предметом з лезом, найчастіше сокирою. Відмінною рисою є пошкодження кісткової тканини. Характер травми залежить від гостроти леза, маси знаряддя, сили удару та частини леза, якою завдано удар. При ударі середньою частиною гострого леза утворюється рана веретеноподібної форми, яка при зведенні країв стає щілинною або лінійною з гострими кутами. Використання тупих сокир може призвести до утворення ран із синцівними та розчавленими краями, що нагадують забиті рани.

Рубані рани, які іноді схожі на різані, відрізняються відсутністю подряпин біля кутів та наявністю ушкоджень кісток у вигляді насічок або розрубів. Незначні удари призводять до утворення насічок, тоді як сильніші — до врубів та лінійних розрубів кісток з рівними краями. При глибокому проникненні сокири в порожнину черепа виникають осколкові переломи, а від країв ушкодження відходять тріщини.

Рубані рани голови, як правило, завдаються з метою вбивства, рідше — при самогубстві.

Рани, завдані власноруч, зазвичай розташовані на обмеженій ділянці лоба, лобово-тім'яної або лобово-скроневої області. Це множинні паралельні рани з відповідними насічками на кістках, які часто мають трикутну форму від краю леза. Численні удари можуть призвести до утворення отвору в черепі, що проникає в порожнину, викликаючи пошкодження мозкових оболонок. Смерть у таких випадках настає від крововиливів та зовнішньої кровотечі.

Рани, завдані з метою вбивства, характеризуються значною силою удару, розташовуються в будь-якій частині голови та супроводжуються розрубами кісток, переломами, тріщинами та значним руйнуванням мозкової речовини. При захисті жертва може отримати глибокі рубані рани на руках, які свідчать про спробу закрити голову.

Колоті рани мають вхідний отвір, рановий канал та іноді вихідний отвір. Форма вхідного отвору залежить від форми та перерізу знаряддя. Після вилучення предмета краї рани стягуються, утворюючи щілину. Тонкі предмети, як-от голки, залишають ледь помітний крапковий отвір. Ребристі знаряддя залишають отвори з променями, кількість яких відповідає кількості граней.

Характер ранового каналу залежить від особливостей тканин. Найскладніше виявити колоті ушкодження в м'язах, оскільки краї стягуються. Також важко визначити форму знаряддя при пораненнях порожнистих органів. Колоті рани часто супроводжуються ушкодженнями внутрішніх органів та значною внутрішньою кровотечею.

Колото-різані рани завдаються предметами з гострим кінцем та одним або двома лезами (кинджал, фінський ніж, ножиці). Ці рани, як і колоті, мають вхідний отвір, канал та можливий вихідний отвір.

Вхідний отвір колото-різаної рани зазвичай прямолінійний або веретеноподібний, з рівними, слабосинюшними краями. Основною ознакою є переважання глибини над довжиною та шириною. Форма кінців залежить від загострення клинка. При повному зануренні клинка можуть утворюватися синці від дії обмежувача.

Судово-медична практика показує, що колоті та колото-різані рани найчастіше завдаються з метою вбивства. При цьому спостерігаються одна або кілька глибоких ран, розташованих на різних ділянках тіла, а також на руках при захисті. У випадках самогубства такі рани зазвичай локалізуються в ділянці серця, рідше на шиї, розташовані купчасто та переважно неглибокі. Смертельними можуть бути одна-дві рани, що проникають у серце або легені. Самогубець часто звільняє від одягу місце ушкодження.

2. Основні клінічні прояви епілепсії, її судово-психіатрична оцінка

Епілепсія — це хронічне захворювання, що починається в дитячому або юнацькому віці та проявляється різноманітними судомними чи безсудомними нападами, а також характерними змінами особистості, психозами, а у важких випадках — розвитком специфічного слабоумства.

Епілептичні симптоми можуть також виникати при органічних ураженнях головного мозку (судинних, інтоксикаційних, інфекційних). У таких випадках мова йде про симптоматичну епілепсію, а не про епілепсію як самостійне захворювання.

Поширеність епілепсії серед населення становить 0,3-0,5 %. Етіологія захворювання залишається не до кінця вивченою, хоча багато дослідників вказують на значну роль спадкових чинників.

Клінічні прояви епілепсії різноманітні та поділяються на три групи: короткочасні судомні та безсудомні (пароксизмальні) стани; гострі та затяжні психози; зміни особистості та слабоумство.

Судомні напади поділяються на великі, малі та абортивні. Класичним проявом є великий епілептичний напад, який виникає раптово. У хворих можна помітити сліди від укусів язика або губ, сліди падінь. Перша фаза — аура (провісник) спостерігається приблизно у половині випадків; цей стан хворі запам'ятовують.

Найчастіші варіанти аур: раптовий страх, яскраві зорові образи, тактильні та смакові відчуття, гучні звуки, прискорене серцебиття, відчуття ядухи, біль у грудях чи животі, рясне потовиділення, мимовільний біг, обертання навколо осі, тупцювання на місці, депресія або відчуття щастя, слухові галюцинації, відчуття інсценізації.

Під час аури свідомість порушена, тому хворий не може запобігти нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи напружуються, голова закидається. Внаслідок скорочення м'язів грудної клітки може виникати різкий звук, можливі мимовільні сечовипускання та дефекація. Свідомість глибоко потьмарена, зіниці не реагують на світло. Третя фаза — клонічна: безладні скорочення м'язів, на губах з'являється піна, можливо з кров'ю через прикушування язика. Через кілька хвилин напад переходить у четверту фазу: хворий затихає, дихання та серцебиття відновлюються, але свідомість залишається потьмареною, можливий сон або психомоторне збудження з агресією. Загальна тривалість нападу може становити до п'яти хвилин. Після нападу хворі відчувають слабкість та пригніченість. Сам напад хворий не пам'ятає. Якщо випадає одна з фаз, напад називається абортивним.

Малий припадок виникає раптово, триває одну-дві хвилини, але без повного набору фаз. Хворий не падає, свідомість тьмариться, мова переривається, спостерігаються судомні посмикування окремих м'язів, погляд застигає. Через короткий час хворий повертається до перерваної діяльності.

Абсанс — ще коротший напад, при якому свідомість відключається на кілька секунд без судом. Про всі види нападів хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів може бути різною: від двох разів на рік до кількох разів на день. Серія нападів називається епілептичним статусом, якщо наступний напад виникає до повного відновлення свідомості. Цей стан є небезпечним для життя та потребує невідкладної допомоги. Поява нападів іншого типу свідчить про несприятливий перебіг хвороби.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що виникають замість судомного нападу. До них належать дисфорія та сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — це раптова поява гнівно-злісного або злісно-тужного настрою, часто з агресією. Хворі стають причепливими, конфліктними, можуть завдавати собі ушкоджень. Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії. При переважанні депресивних компонентів виникають труднощі з концентрацією уваги. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються рідко та перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті дисфорії свідомість може порушуватися.

Сутінкові розлади свідомості мають найбільше значення в судово-психіатричній практиці. Вони виникають раптово. В одних випадках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, вони можуть підтримувати мовний контакт. Однак такий стан може змінитися несподіваною агресією. В інших випадках сутінкові стани починаються одразу з афективного напруження, дезорієнтації та хаотичного психомоторного збудження.

У структурі сутінкових розладів можуть виникати галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерною ознакою є здатність виконувати цілеспрямовані дії, попри глибоко порушену свідомість. Такі стани можуть тривати від години до кількох днів. Вихід із стану зазвичай супроводжується сном та амнезією, хоча можливе відновлення уривчастих спогадів.

Сутінкові розлади можуть набирати форми амбулаторних автоматизмів, коли хворі бродять, переїжджають з міста до міста, а потім не пам'ятають свого шляху.

Сомнамбулізм (лунатизм) — це амбулаторний автоматизм, що виникає під час сну. Хворі в стані сутінкового розладу свідомості становлять підвищену соціальну небезпеку та часто здійснюють важкі протиправні дії.

Епілепсія завжди супроводжується змінами особистості, які є важливим діагностичним критерієм. Діапазон змін коливається від неявних до глибоких з формуванням епілептичного слабоумства. Спостерігаються загальмованість мислення, схильність до застрягання на деталях, труднощі у вирізненні головного. Хворі стають багатослівними, захоплюються деталями. Значне місце займають афективні розлади: злопам'ятність, уразливість, помстливість, надмірна ощадливість. Можуть з'явитися педантичність, пунктуальність, прагнення до порядку. Настрій коливається від гнівно-злісного до улесливо-доброзичливого. Хворі повільні у рухах, скупі на міміку, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії хронічний, але можлива стабілізація процесу під впливом лікування. Терапія спрямована на призупинення нападів. Зовнішні чинники — алкоголь, стреси, інфекції — сприяють загостренню. При довготривалому перебігу формується епілептичне слабоумство.

Судово-психіатрична оцінка епілепсії є складною. Утруднення виникають при ретроспективному діагностуванні, оскільки напади не завжди спостерігаються під час експертизи. Експерти аналізують медичну документацію та дані лабораторних досліджень. Електроенцефалографія дозволяє виявити специфічну епілептичну активність мозку. Необхідно довести наявність або відсутність судомних нападів чи станів порушеної свідомості в момент правопорушення. Найбільше значення мають великі та малі напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, та на висоті. Однак практика показує, що ці правила іноді порушуються.

Велику небезпеку хворі становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів виявляються в непрогнозованості їх виникнення. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність мотивування, незвичайна мовна продукція, критичний вихід зі стану. Посилання на незапам'ятовування подій є ознакою сутінкового стану лише в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності. До таких осіб необхідно застосувати примусові заходи медичного характеру. Припинення примусових заходів пов'язано з ризиком повторення сутінкових станів, тому хворі мають постійно спостерігатися в психоневрологічних диспансерах.

Правопорушення, вчинені у стані дисфорії, оцінюються диференційовано. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розлади перебували на психотичному рівні. Також підлягають екскульпації особи з гострими та затяжними хронічними епілептичними психозами.

Під час експертизи оцінюється частота нападів. При частоті понад п'ять разів на місяць, з урахуванням змін особистості, хворі визнаються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Їм рекомендують примусові заходи медичного характеру.

Особи, які страждають на епілепсію та засуджені до позбавлення волі, підлягають спостереженню та лікуванню в медичних установах. При стійкому погіршенні психічного стану хворі можуть бути звільнені від покарання та направлені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка в цивільному процесі зустрічається рідко. Зазвичай йдеться про дієздатність. Хворі можуть бути визнані дієздатними або недієздатними з урахуванням ступеня слабоумства. У станах епілептичних нападів укладати цивільні угоди забороняється.

Хворі на епілепсію можуть бути свідками чи потерпілими. Оцінка їхнього стану залежить від стадії захворювання та виразності психічних порушень.

Судово-психіатрична оцінка епілепсії є складною та вимагає серйозного вивчення кожного випадку.

Наявність епілепсії не позбавляє хворого осудності. Лише за наявності психічної деградації, епілептичного слабоумства, при психічних еквівалентах, коли хворий не здатний усвідомлювати свої дії, може йти мова про неосудність.

Список використаних джерел

1. Білецький Є. М. Судова медицина та судова психіатрія: навчальний посібник / Є. М. Білецький, Г. А. Білецька ; М-во освіти і науки України. - К. : Юрінком Інтер, 2004. - 190 с.
2. Жабокрицький С. Судова психіатрія: навчальний посібник / Сергій Жабокрицький, Анатолій Чуприков; Міжрегіональна академія управління персоналом . - К : МАУП, 2004. - 172 с.
3. Карягин В. Я. Повреждения острыми орудиями и оружием // Судебно-медицинская травматология. - М.,1977. - С. 127-136.
4. Марчук А. І. Судова медицина: Навч. посіб. -К., 1997.
5. Попов В. Л. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник. -СПб., 1997.
6. Скопин И. В. Судебно-медицинское исследование повреждений рубящими орудиями. - М.,1960.
7. Соколова О. Судова медицина: курс лекцій / Олена Соколова, Юрій Азаров, Борис Михайличенко, ; М-во внутрішніх справ України, Київський юридичний інститут МВС. - К. : Вид. Паливода А.В., 2005. - 232 с.
8. Судебная медицина / За ред. В. Н. Крюкова. - М.,1990.
9. Судебная медицина / Под ред. В. В. Томилина. - М.,1997.
10. Судова медицина / За ред. А. С Лісового. - К.,2002.
11. Судова медицина/За ред. і. О. Концевичта Б. В. Михайличенка. -К., 1997.