Медичне страхування

Вступ.

1. Економічна необхідність та сутність медичного страхування.

1.1. Сутність медичного страхування та визначення його доцільності в Україні.

1.2. Зарубіжний досвід обов’язкового медичного страхування.

2. Форми медичного страхування та їхні організаційні основи.

2.1. Форми медичного страхування.

2.2. Види добровільного медичного страхування.

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його розвитку.

3.1. Перспективи впровадження загальнообов’язкового медичного страхування в Україні.

3.2. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні.

Висновки.

Список використаної літератури.

Вступ

Актуальність теми. Перехід медичної сфери України до ринкових відносин є тривалим процесом. Це безперервна динамічна трансформація організаційних та управлінських засад, що підтверджує потребу пристосування наявної системи охорони здоров'я до мінливих політичних, соціальних та економічних реалій держави.

Вважаємо, що реформування чинної системи медичного забезпечення має носити системний та комплексний характер.

Дедалі очевиднішим стає те, що сучасна ситуація у соціальному, зокрема медичному страхуванні, характеризується браком фінансового забезпечення соціальних гарантій, встановлених державою. Потреба у загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванні в Україні значною мірою зумовлена поточним станом та порядком фінансування галузі охорони здоров’я, головним недоліком якого є опора на єдине джерело – бюджетні кошти. Нестача фінансових ресурсів суттєво обмежує розвиток інфраструктури медичних закладів та впливає на якість медичної допомоги. Саме тому розвиток добровільного медичного страхування є нагальною потребою, що здатна підвищити рівень охорони здоров'я населення та забезпечити надходження коштів у соціальну сферу.

Останніми роками громадськість вже сприйняла ідею необхідності багатоканального фінансування вітчизняної охорони здоров'я, де загальнообов’язкове соціальне страхування відіграватиме важливу роль. Різні аспекти впровадження медичного страхування досліджували М. Александрова, С. Буряк, І. Гуменюк, П. Захватихата, Д. Карамишев, В. Пашков, Я. Чапічадзе та інші.

Основною метою роботи є аналіз чинників, які впливають на ставлення громадськості до загальнообов'язкового медичного страхування та перспектив його впровадження в Україні як одного з джерел багатоканального фінансування охорони здоров'я.

Для досягнення поставленої мети передбачено виконання таких завдань:

– вивчити економічну природу та сутність медичного страхування, обґрунтувати зміст поняття “медичне страхування”;

– визначити місце та роль соціального страхування у фінансовій системі держави, у забезпеченні соціальної стабільності та добробуту громадян;

– розкрити суть та основні засади медичного страхування як однієї з ключових форм соціальних гарантій населенню;

– проаналізувати діючий механізм фінансування закладів охорони здоров’я, виявити його основні тенденції, особливості, суперечності, обґрунтувати напрями вдосконалення;

– дослідити та узагальнити зарубіжний досвід організації медичного страхування з метою його практичного застосування в Україні;

– розробити пропозиції щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні, зокрема, у частині фінансового та організаційного змісту;

– обґрунтувати основні напрямки розвитку добровільного медичного страхування в Україні.

Об’єктом дослідження є фінансове забезпечення медичного страхування в Україні.

Предметом дослідження є організаційні засади та механізм фінансування обов’язкового і добровільного медичного страхування в Україні.

1. Економічна необхідність та сутність медичного страхування

1.1. Сутність медичного страхування та визначення його доцільності в Україні

В Україні медичне страхування має добровільний характер, і його здійснюють близько 10 страхових компаній. Зазвичай страхувальником є підприємство (фірма), а застрахованими – його працівники.

Більшість програм, які пропонують страхові компанії, є недоступними для значної частини громадян України. Особливо це стосується безперервного страхування здоров'я. Типова програма такого рівня зазвичай включає амбулаторно-поліклінічну допомогу з медикаментозним забезпеченням, стаціонарне лікування, швидку медичну допомогу та стоматологію (без протезування). Проте вартість такого комплексного обслуговування є досить високою: страхова премія може становити від 400 до 600 дол. США, а річна страхова сума коливатися від 10 до 80 тис. грн. При цьому розмір страхової премії не завжди залежить від страхової суми.

Коли страхування оформлюється на співробітників юридичної особи, попередній медогляд, як правило, не проводиться. Для приватних осіб передбачено ретельний медогляд, оскільки існує перелік захворювань, які не покриваються страхуванням (онкологічні захворювання, туберкульоз, венеричні хвороби, цукровий діабет тощо – цей список слід уточнювати при укладанні договору).

Закон України "Про страхування" передбачає введення обов'язкового медичного страхування. Однак на сьогодні відсутні реальні передумови та джерела фінансування. Практика Росії та країн Балтії виявила численні проблеми, з якими можна зіткнутися при реорганізації системи медичного обслуговування та фінансування лікувальних закладів. Враховуючи значну соціальну вагу цього питання, до його обговорення залучаються фахівці різних галузей.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є одним із ключових елементів системи соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я та отримання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. В Україні ОМС має державний і загальний характер. Це означає, що держава через свої законодавчі та виконавчі органи визначає основні принципи організації ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників та створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків. Загальність ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями отримання медичної, лікарської та профілактичної допомоги в обсягах, визначених державними програмами ОМС [4, c. 82-83].

Головна мета ОМС – збір та капіталізація страхових внесків і надання за рахунок цих коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та в гарантованих розмірах. Тобто, з одного боку, це складова державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням та страхуванням по безробіттю. З іншого боку, ОМС є фінансовим механізмом залучення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг. Слід зазначити, що сфера ОМС охоплює лише медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється в межах іншої державної системи – соціального страхування – і не є предметом ОМС.

За даними дослідження "Соціс-Геллап", проведеного у 2004 р. в Україні, оборот тіньового ринку медичних послуг становить приблизно 1,5–2 млрд. дол. США, що значно перевищує загальний бюджет сфери охорони здоров'я. Разом із бюджетами галузевих підрозділів на охорону здоров'я у минулому році було заплановано виділити 3,478 млрд. грн., профінансовано лише 30 % суми. Таким чином, населення так чи інакше оплачує медичні послуги у різних грошово-натуральних формах. За тими ж даними "Соціс-Геллап", 30 % респондентів підтримують розвиток приватної медицини, а близько 45 % – розвиток добровільного медичного страхування.

Сьогодні ДМС значно активніше впроваджується у життя спільних підприємств та іноземних представництв в Україні. Це пов'язано з традиційною стратегією "західної сторони", спрямованої на надання персоналу компаній таких соціальних пільг і гарантій, які були б однаково вигідні і працівнику, і роботодавцю. Саме ця "капіталістична" формула взаємної вигоди пояснює інтерес таких компаній до медичного страхування в Україні. Спробуємо розшифрувати цю формулу [6, c. 132-133].

"Плюси" для працюючих:

1. Якщо співробітник при працевлаштуванні отримує медичний поліс, питання його медичного обслуговування фактично вирішене, причому без значних фінансових витрат для самого працівника, враховуючи, що вартість поліса у більшості випадків частково оплачується компанією. Сплативши вартість страховки, працівник протягом року більше нічого не платить.

2. Власник страхового поліса отримує пріоритетне право лікування у провідних клініках України, причому застраховані "прикріплюються" до цих медичних закладів, де ними опікуються конкретні лікарі.

3. Отримавши страховий поліс, працівник має можливість за допомогою компанії або самостійно придбати аналогічний страховий захист для своєї сім'ї, включаючи дітей.

Враховуючи сучасну ситуацію з охороною здоров'я в Україні, де більшість медичних послуг є платними, говорити про переваги безкоштовного річного медичного обслуговування, включаючи оплату медикаментів для працівників компанії, просто немає сенсу.

Однак, на жаль, українське податкове законодавство не сприяє розвитку медичного страхування – всі витрати на цей вид страхування здійснюються з прибутку підприємств і, крім того, оподатковуються, додаючись до сукупного прибутку кожного працівника. Тоді як страхування, наприклад, майна, "лягає" на витрати.

4. Добровільне медичне страхування аналогічне обов'язковому і переслідує ту саму соціальну мету – надання громадянам гарантій отримання медичної допомоги через страхове фінансування. Однак ця спільна мета досягається двома системами різних засобів.

– По-перше, добровільне медичне страхування, на відміну від обов'язкового, є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд зі страхуванням життя та страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування.

– По-друге, як правило, це доповнення до системи ОМС, що забезпечує громадянам можливість отримання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантовані в межах державної бюджетної медицини.

– По-третє, незважаючи на те, що обидві системи є страховими, ОМС використовує принцип страхової солідарності, а ДМС – принцип страхової еквівалентності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за які була сплачена страхова премія.

– По-четверте, участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби та можливості кожного окремого громадянина або професійного колективу [13, c. 3].

Варто зазначити, що добровільне приватне медичне страхування більшою чи меншою мірою присутнє майже у всіх країнах, займаючи провідні позиції на національних страхових ринках. Це пояснюється тим, що державних або обов'язкових страхових фінансових ресурсів, які спрямовуються на розвиток медицини, недостатньо для надання населенню медичної допомоги на рівні сучасних медичних стандартів.

З економічної точки зору добровільне медичне страхування є механізмом компенсації громадянам витрат і втрат, пов'язаних із настанням хвороби або нещасного випадку.

Виходячи із загальної мети, можна визначити кілька приватних завдань.

Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечення відтворення населення; розвиток сфери медичного обслуговування.

Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків громадян та їх сімей; перерозподіл коштів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення.

Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій, наданих у рамках соціального забезпечення та соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів. Це стосується, в першу чергу, проведення дорогих видів лікування та діагностики; застосування найсучасніших медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування; здійснення видів лікування, включених до сфери "медичної допомоги по життєвих показниках" [10, c. 71-73].

1.2. Зарубіжний досвід обов’язкового медичного страхування

Обов'язкове медичне страхування за кордоном базується на формуванні недержавних страхових фондів за рахунок обов'язкових платежів з осіб найманої праці та роботодавців при частковому субсидуванні з боку держави. За рахунок цих коштів оплачуються медичні послуги.

Як правило, фінансування системи охорони здоров'я будується на поєднанні різних елементів із перевагою тієї чи іншої форми. Значна частка медичних послуг фінансується через обов'язкові законодавчі форми медичного страхування або безпосередньо державою через бюджет. Частково медичні послуги купуються населенням на добровільній основі – або через пряму оплату послуг охорони здоров'я, або через добровільне медичне страхування.

Співвідношення грошових потоків, що рухаються по цих чотирьох каналах, суттєво відрізняється у різних країнах. Наприклад, у Німеччині, де охорона здоров'я населення ґрунтується на обов'язковому страхуванні, це співвідношення виглядає так: через ціни медицина отримує близько 5 %, премії по добровільному страхуванню – 10 %, страхові внески по обов'язковому страхуванню – 75 %, податки – 10 % усіх фінансових ресурсів.

В обов'язковому медичному страхуванні використовуються два методи. У Німеччині та Нідерландах діє принцип надання послуг. Це означає, що пацієнт обслуговується безкоштовно, як у країнах із державною системою охорони здоров'я. Він лише повинен пред'явити посвідчення про страхування. У Бельгії, Франції та Люксембурзі практикується інший принцип – відшкодування витрат. Там застрахований пацієнт спочатку сам оплачує медичні послуги, а потім вони компенсуються повністю або частково згідно з тарифами, встановленими лікарняними касами, з урахуванням визначеної власної участі [14, c. 18-20].

Обов'язкове медичне страхування встановлюється законом відповідної країни не для всіх, а лише для певних категорій населення. Наприклад, у Німеччині, де ця система найбільш розвинена, обов'язковому страхуванню підлягають усі особи найманої праці, селяни, студенти та безробітні. Пенсіонери та члени сімей страхуються при визначених розмірах місячного прибутку. Крім того, існує певний рівень середньомісячного прибутку, при перевищенні якого обов'язкові платежі не стягуються.

У Німеччині цей граничний розмір річного трудового прибутку встановлюється законом. Він єдиний і для медичного, і для пенсійного страхування. Особи найманої праці, які мають прибуток вищий за 75 % від граничного розміру річного трудового прибутку, звільнені від виплат по обов'язковому страхуванню із суми перевищення. Це важливо, оскільки обов'язкові платежі у фонди медичного страхування складають 6,7 % від валового заробітку. У Франції такого граничного розміру прибутку не встановлено. Особи, не охоплені обов'язковим медичним страхуванням, мають можливість скористатися послугами добровільного медичного страхування. Для багатьох це єдина можливість отримати доступ до медичних послуг, оскільки без страховки вони непомірно дорого коштують навіть для заможних людей.

У системі державного медичного забезпечення обов'язкове медичне страхування є більш сприятливим для пацієнта, ніж існуюча система, оскільки воно більш демократичне та доступне для широких верств населення.

Список медичних послуг, що надаються населенню, може бути доповнений. Зокрема, населенню надається стоматологічна допомога у вигляді лікування та протезування зубів, інших протезів, окулярів, слухових апаратів. В усіх випадках передбачається особиста участь пацієнтів у витратах із наданням знижок для малозабезпечених.

Система фінансування витрат на медичне обслуговування в кожній країні має свої особливості. Відповідно до принципу збору коштів виділяються системи:

1. єдиного соціального податку для всіх галузей соціального забезпечення;

2. відокремленого формування фонду медичного страхування;

3. безпосереднього фінансування охорони здоров'я з податкових надходжень бюджету без введення спеціального податку.

Система єдиного соціального податку використовується в деяких країнах із державним соціальним забезпеченням – у Великобританії, Португалії, Ірландії та Іспанії. Вона більш проста та економічна у використанні. Фінансування окремих галузей, у тому числі й охорони здоров'я, здійснюється відповідно до розроблених кошторисів. В інших країнах із державним соціальним забезпеченням введено окремий податок на потреби охорони здоров'я (Греція, Італія). У Данії охорона здоров'я фінансується з податкових надходжень державного бюджету без введення спеціального податку [1, c. 43-44].

У країнах, де медичне обслуговування засноване на принципах соціального страхування, фінансування ґрунтується на обов'язкових платежах осіб найманої праці та їх роботодавців у страхові фонди.

Порядок перерахування надходжень до фондів медичного страхування різний. У Німеччині, наприклад, внески по медичному страхуванню перераховуються разом із внесками по пенсійному страхуванню та страхуванню по безробіттю в так звані лікарняні каси. Разом узяті, ці три платежі утворюють загальний внесок по соціальному страхуванню, що концентрується в одному місці, оскільки перерахування по всіх зазначених видах соціального страхування надходять від працівника та роботодавця за місцем основної зайнятості.

Організація медичного обслуговування населення є особливою проблемою. У кожній країні вона вирішується по-своєму, і майже всюди до системи охорони здоров'я є претензії. Державна медицина скрізь знаходиться під патронатом міністерств охорони здоров'я, і фінансування медичних закладів здійснюється по кошторисах витрат.

Як країни, що дотримуються пріоритетного розвитку безкоштовної медицини, можуть бути названі Великобританія та Італія.

У країнах зі страховою медициною її організація у фінансовому відношенні значно складніша. Наприклад, у Німеччині медичне страхування здійснюється через особливі громадські організації – лікарняні каси. З лікарняних кас надходить оплата медичних послуг, наданих застрахованим, вони ж оплачують лікарняні листки і, крім того, повинні займатися просвітницькою та профілактичною роботою серед населення. Існує система лікарняних кас різного типу. Норма платежів по страхуванню щорічно для всіх лікарняних кас встановлюється в однаковому розмірі.

Більшість осіб, що отримують зарплату, застраховані в місцевих (районних) касах. На великих підприємствах із чисельністю зайнятих не менше 450 чол. можуть створюватися власні каси. Особи, зайняті у сільському господарстві, мають лікарняні каси при своїх професійних об'єднаннях. Окремо лікарняні каси організовані для службовців, торгових працівників, техніків тощо. Приналежність до того чи іншого типу кас визначається законом і статутами кас, можливості вибору обмежені. Доцільність створення такої складної системи кас пояснюється тим, що вони є громадськими організаціями, які працюють за принципом самоврядування та представляють інтереси цілком визначеної групи населення [3, c. 68-69].

Особа, що підлягає обов'язковому медичному страхуванню, вважається застрахованою з першого дня своєї трудової діяльності. Роботодавець сповіщає про це відповідну лікарняну касу. Працівник отримує страховий номер, посвідчення про соціальне страхування – свого роду соціальний паспорт. Крім того, на нього заводиться зошит для реєстрації внесків на соціальне страхування.

Якщо працівник змінює місце роботи, він передає новому роботодавцю страхове посвідчення та страховий зошит. Страховий зошит повинен заповнювати роботодавець, відображаючи в ньому сплачені внески по місяцях.

Частка платежів кожного працівника сплачується із заробітку відповідного місяця. Роботодавець додає свою частку платежу і платить усю суму разом із платежами по пенсійному страхуванню та страхуванню по безробіттю в лікарняну касу.

Гроші, призначені для пенсійного страхування, перераховуються до організацій пенсійного страхування – федеральному Міністерству праці, що є носієм даного виду страхування.

В умовах значного зростання нелегальної оплати за медичні послуги в Україні для переважної більшості громадян настання хвороби або загострення наявних захворювань стає трагедією через відсутність коштів на лікування.

Вихід є, якщо об'єднати через систему медичного страхування незначні грошові кошти населення.

Конституцією України (ст. 49) передбачено право кожного громадянина на безоплатну медичну допомогу в закладах охорони здоров'я комунальної (державної) власності. Цілком зрозуміло, що це положення Конституції діє в межах можливостей держави, тобто бюджету. Разом із тим Конституцією також передбачено право кожного на медичне страхування (обов'язкове або добровільне), і створення умов для реалізації громадянами їх конституційного права є обов'язком держави.

Поєднуючи бюджетне фінансування та додаткове фінансування медичної допомоги на страховій основі (за прикладом США), громадяни завжди можуть отримати безоплатну медичну допомогу за рахунок незначної частки бюджетного фінансування, а решта – за рахунок добровільного медичного страхування.

Існує підґрунтя для широкого охоплення населення медичним страхуванням, адже в країні щорічно на тютюнові та алкогольні вироби витрачається понад 7 млрд. грн., близько 60 % грошей обертається в "тіні".

У Посланні Президента України до ВР України 2000 р. "Стратегія економічного та соціального розвитку на 2000-2004 роки" визначено, що уряд має забезпечити подальше реформування системи охорони здоров'я шляхом формування керованого розвитку платних медичних послуг за рахунок особистих коштів, через добровільне медичне страхування або інші джерела додаткового фінансування та введення державного соціального медичного страхування (нового механізму бюджетного фінансування), водночас має бути затверджено гарантований рівень безоплатного обслуговування соціально незахищених верств населення.

Згідно з роз'ясненням Секретаріату Конституційного Суду України від 19.02.1999 р. № 12/236, встановлення плати закладами охорони здоров'я державної комунальної власності за медичні послуги за договорами медичного страхування є компетенцією Кабінету Міністрів України, і це питання не підвідомче Конституційному Суду України.

Запропонований механізм керованого розвитку платних медичних послуг через добровільне медичне страхування з точки зору конституційності та законності знаходиться у правовому полі, тому поряд з іншими додатковими джерелами фінансування медичної допомоги (послуг) він може суттєво впливати на поліпшення стану охорони здоров'я в Україні, якщо в розвитку такого механізму буде зацікавлено не тільки населення, але й медичні працівники (механізм доплати до зарплати медпрацівникам розроблений і діє) [11, c. 23-24].

Аналіз стану ринку медичних послуг та медикаментів у різних системах медичного обслуговування і страхування населення (МОСН) дозволив визначити, що для України найсприятливішим організаційно-структурним принципом побудови системи МОСН буде змішаний (за формами фінансування) та децентралізований (за методами управління) вид медичного страхування населення зі значною перевагою обов'язкового державного страхування. Вказаний принцип має реалізуватися через медичні, правові та соціально-економічні аспекти, запозичені з досвіду провідних капіталістичних країн, що мають достатньо високий рівень сучасної медикаментозної допомоги населенню.

Важливою структурною одиницею у стратегічно визначеній системі МОСН є страхова рецептура. Це поняття означає чіткий соціально-економічний механізм щодо компенсації вартості медикаментів, які застосовувалися за рахунок страхових медичних платежів або державних коштів. Так, при раніше розглянутих системах МОСН страхова рецептура дозволяє компенсувати достатньо велику частку витрат населення на медикаментозну допомогу. У Великобританії ця цифра становить приблизно 85 % від усієї вартості медикаментів, що споживалися за рік середньостатистичним громадянином, у Німеччині – 82 %, Франції – 92 %, Швеції – 80 %, США – 63 %, Японії – 86 %. Тобто страхова рецептура за умов впровадження нової системи МОСН має бути надійним економіко-правовим, соціальним та медичним гарантом отримання населенням України повноцінної, кваліфікованої та своєчасної медикаментозної допомоги (ММД).

Далі необхідно об'єктивно, за допомогою ґрунтовного економічного аналізу, розрахувати вартість споживчого кошика, відповідно до якого населення буде розподілятися за механізмом формування страхових медичних фондів. Крім цього, слід законодавчо затвердити права тих верств населення, які отримуватимуть пільгову ММД. Потрібно також створити законодавчу базу для нормального функціонування ринку страхових медичних компаній з обов'язкового та добровільного медичного страхування. Мають бути регламентуючі законодавчі акти щодо утворення балансу між різними віковими групами всередині кожної компанії, що страхують за системою обов'язкового медичного страхування.

Вищезазначений блок проблем можна віднести до загальнодержавних, тому важливими умовами їх вирішення є економічна, фінансова та кредитна стабільність, а також реорганізація діючої системи оподаткування.

Запропонований основний організаційний принцип побудови нової системи МОСН – страхової медицини – є дискусійним питанням, вирішення якого повинно мати комплексний характер. Крім цього, беручи до уваги реальний рівень можливості впровадження нової системи МОСН за умов глибокої економічної кризи в Україні, доцільно впровадити перехідні форми ММД для населення, як-от: денні стаціонари та розширена амбулаторна допомога, оплата медичних оглядів при отриманні посвідчень водія, оплата абортів, часткова оплата наукомісткої діагностики та висококваліфікованої допомоги. Необхідно, щоб такий перехідний період мав прогресивний характер, оскільки рівень ММД, яка сьогодні надається, зовсім не відповідає прагненню мати здорову націю у майбутньому. Аналіз світового досвіду проведення медичного страхування свідчить про ефективність тісної взаємодії в єдиній інтегрованій структурі страхувальника та медичної бази. Такий підхід дозволяє страховим компаніям різко знизити рівень витрат на оплату медичної допомоги та зробити дешевшими свої страхові продукти.

Склад суб'єктів системи медичного страхування у кожній країні практично однаковий, а законодавчі, історичні, соціальні, економічні закономірності та умови їх взаємодії суттєво відрізняються. В Україні сьогодні діє ряд економічних, правових та соціальних факторів, вплив яких стримує розвиток медичного страхування. Існує соціальна невизначеність статусу та перспектив медичного страхування, що створює у більшості населення ілюзію його неактуальності. У Латвії, наприклад, медичне страхування почалося з моменту оприлюднення гарантованого мінімуму медико-санітарної допомоги населенню, фінансування якої взяла на себе держава.

Податкове законодавство практично зводить нанівець страховий інтерес роботодавця у проведенні медичного страхування працівників підприємств та членів їх сімей. Страхові платежі необхідно платити з прибутку. Прибуткові підприємства воліють у першу чергу спрямовувати кошти на розвиток виробництва та виплату дивідендів на корпоративний капітал. В інтересах держави створити умови для розвитку медичного страхування з метою підтримки високого рівня здоров'я працюючих, що є активним елементом процесу суспільного відтворення [17, c. 394-396].

Можливість проведення медичного страхування за рахунок коштів громадян дуже обмежена через низький рівень реальних доходів населення, затримку виплати заробітної плати, збільшення кількості непрацюючого населення. Використання державою відомих механізмів податкових трансфертів та пільг щодо мотивації участі населення у медичному страхуванні забезпечить зниження тенденції до скорочення населення країни, що спостерігається в останні роки.

Кількість страхових організацій, які мають досвід медичного страхування, обмежена. У зв'язку з цим всебічне впровадження медичного страхування за участю страхових організацій потребує значного періоду часу. В інтересах держави надати всебічну підтримку галузевим, регіональним ініціативам щодо впровадження різних моделей медичного страхування, що дозволяє відпрацювати його механізми та використати накопичений досвід для розвитку ринку медичного страхування в Україні.

Дія перелічених вище чинників має тимчасовий характер та може бути припинена у разі об'єднання зусиль державних органів, страхових організацій, медичної спільноти, суспільства в цілому.

Таким чином, реальний обсяг загальнодоступної медичної допомоги в Україні та її якість залежать на даний час від двох основних факторів:

– мережі медичних установ та їх оснащення;

– видатків місцевих бюджетів на охорону здоров'я.

Кожен працюючий громадянин в обов'язковому порядку повинен підлягати медичному страхуванню з правом вільного вибору страхового товариства чи страхової організації. Договір медичного страхування повинен мати обмежений термін, аби застрахований мав можливість змінити організацію медичного страхування при незадовільних результатах її діяльності. Страхові внески до системи медичного страхування не повинні обкладатися податками, що стосується як внесків роботодавця, так і внесків працівника.

Внески на медичне страхування пенсіонерів, інвалідів та інших категорій непрацюючих громадян, які отримують соціальні допомоги, мають сплачуватися за рахунок бюджету. Медичне страхування безробітних має здійснюватися за рахунок Фонду зайнятості. Після закінчення терміну надання допомоги по безробіттю страхові внески на медичне страхування безробітних повинні сплачуватися державою.

Після створення повноцінної системи медичного страхування держава буде в змозі дещо знизити свої видатки на охорону здоров'я. Витрати громадян на медичне обслуговування фінансуватимуться за рахунок страхових фондів. Проте держава і надалі утримуватиме заклади та фінансуватиме заходи із значними зовнішніми ефектами, а також виділятиме кошти на поліпшення інфраструктури охорони здоров'я [20, c. 99-101].

2. Форми медичного страхування та їхні організаційні основи

2.1. Форми медичного страхування

Перші форми медичного (лікарняного) страхування виникли наприкінці XIX століття в Англії та Німеччині, де утворилися перші лікарняні каси. Ці каси формувалися із внесків роботодавців та робітників, а керували ними представники адміністрації підприємства та профспілки. Каси надавали своїм членам грошову допомогу (часткове відшкодування трудового доходу, не отриманого під час хвороби), пенсію сім'ї (у разі смерті робітника), компенсації породіллям, вартість медичних та лікарських послуг.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій та добровільній формах.

Основною метою обов'язкового медичного страхування є капіталізація страхових внесків і надання за рахунок акумульованих коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та в гарантованих обсягах. Воно є найважливішим елементом системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я. На жаль, механізм обов'язкового медичного страхування в Україні на сьогодні законодавчо не врегульований.

Добровільне медичне страхування присутнє майже в усіх країнах світу. Це пояснюють тим, що державних асигнувань на розвиток медицини недостатньо для фінансування (на рівні сучасних медичних стандартів) системи надання населенню медичної допомоги. З економічної точки зору добровільне медичне страхування є механізмом компенсації громадянам витрат та збитків, пов'язаних із настанням хвороби або нещасного випадку. За загальносвітовими стандартами медичне страхування покриває такі групи ризиків, які виникають у зв'язку із захворюванням:

– затрати на медичні послуги з відновлення здоров'я, реабілітації чи догляду;

– втрата трудового доходу, викликана неможливістю здійснення трудової діяльності як під час захворювання, так і після настання інвалідності.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси застрахованих, пов'язані зі здоров'ям, які не суперечать законодавству України [19, c. 78-79].

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє, наприклад, у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.

В Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна – там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, що сплачуються громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави та характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування – це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток – це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватися і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частка кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися [8, c. 26-27].

2.2. Види добровільного медичного страхування

Види ДМС розрізняють залежно від:

– наслідків хвороби як економічного, так і медико-реабілітаційного характеру;

– обсягу страхового покриття; типу страхового тарифу;

– ступеня доповнення системи ОМС.

Також слід виділяти основні та додаткові види (опціони) медичного страхування (це залежить від політики страхової компанії).

До першого належить страхування витрат на амбулаторне і стаціонарне медичне обслуговування. Ці гарантії компенсують витрати на основне лікування, необхідне по життєвих показниках. До другого належать види страхування, що покривають витрати на супутні лікувальні послуги або спеціалізовану медичну допомогу (стоматологію, родопоміч, протезування та деякі інші). Залежно від обсягу страхового покриття розрізняють:

– повне страхування медичних витрат;

– часткове страхування медичних витрат;

– страхування витрат тільки по одному ризику.

Повне медичне страхування дає гарантію покриття витрат як на амбулаторне, так і на стаціонарне лікування. На відміну від повного, часткове страхування покриває витрати або на амбулаторне лікування, або на стаціонарне, або на спеціалізоване лікування (стоматологія, санаторно-курортне лікування, родопоміч тощо) на вибір страхувальника [7, c. 38].

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його розвитку

3.1. Перспективи впровадження загальнообов’язкового медичного страхування в Україні

Сьогодні необхідно адаптувати медичну галузь до нових ринкових умов, що склалися в суспільстві. Адаптація потребує точного врахування конкретних умов, у яких функціонувала й існує зараз медична галузь. Реформи в медицині впливають на основні правові, економічні, політичні, етичні, етнічні та духовні цінності. Нова ефективна робота реформованої медичної галузі перерозподілить повноваження, права, ресурси та привілеї.

Питання впровадження реформ у медичній галузі – не самодостатній процес. Його необхідно спрямовувати настійливо, постійно, з чітким розумінням правових, суспільних і політичних наслідків реформи, яка виходитиме за рамки медичної діяльності. Роззброєння потенційних противників реформи, у тому числі тих, хто працює в медицині, є ще одним завданням (як і акумуляція ресурсів, необхідних для забезпечення реформ). Для підтримки реформи законодавства в медичній галузі необхідна довіра та підтримка соціальних інститутів суспільства.

Реформи в медичній сфері повинні ґрунтуватися на розумінні її завдань і роботи. Медичні працівники по-новому мають розглядати свою практичну діяльність, вивчати та застосовувати нові навички правових відносин із людьми, яким вони надають медичну допомогу. Медичні працівники, які знають про свою роботу більше, повинні брати участь у плануванні та реалізації реформ.

На нашу думку, перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні сьогодні знаходяться на перетині важливих тенденцій існування та реформування охорони здоров'я:

• невизначеність державної політики, необхідність створення концептуальних і законодавчих засад запровадження загальнообов'язкового медичного страхування як одного із джерел фінансування галузі охорони здоров'я;

• організаційна та фінансова неготовність більшої частини ЛПЗ надавати медичні послуги відповідно до уніфікованих стандартів та якості;

• поміркованість та обережність громадського ставлення до загальнообов'язкового медичного страхування (натомість готовність сплачувати медичні послуги на тіньовому ринку медицини) [5, c. 44-45].

Поліпшити ситуацію можна шляхом реалізації низки заходів, спрямованих, насамперед, на:

• усвідомлення необхідності, соціальної користі введення обов'язкового медичного страхування;

• використання матеріалів поглибленого дослідження правових, економічних, медико-демографічних і організаційних аспектів обов'язкового медичного страхування різних країн світу;

• введення в практику організації охорони здоров'я системи забезпечення та контролю якості медичної допомоги, механізмів захисту прав основних суб'єктів обов'язкового медичного страхування – пацієнтів і медичних працівників;

• забезпечення самостійності господарюючих суб'єктів;

• запровадження механізмів громадського та державного контролю щодо раціонального і цільового використання іноземних інвестицій, благодійних та інших фондів;

• визначення обсягів фінансування медичних послуг за рахунок власних коштів споживачів;

• поступове запровадження договірних форм регулювання професійних відносин медичних працівників і пацієнтів з установленням відповідальності за невиконання та неналежне виконання обов'язків за договором;

• впровадження в правове поле держави нової галузі права – медичного права та розроблення на його основі Медичного кодексу України;

• проведення постійної інформаційно-просвітницької стратегії та роз'яснювальної роботи з питань, що стосуються функціонування системи обов'язкового медичного страхування [9, c. 65-66].

3.2. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні

Проблематика функціонування страхових процесів у нашій державі все ще залишається значною мірою невирішеною. Таке твердження підкріплене наявністю перешкод подальшого розвитку страхової діяльності в Україні. Відсутність законодавчої бази, яка б свідчила про проведення державою активної структурної політики на ринку страхових послуг, порівняно невеликий фінансовий потенціал українських страховиків, низький рівень платоспроможності страхувальників, відсутність стимулів податкового характеру для довгострокового страхування життя та низька страхова культура населення стали актуальною проблемою сьогодення, яка потребує негайного вирішення для підвищення ефективності функціонування страхового ринку в Україні.

Безумовно, зазначені проблеми чинять негативний вплив на всі види страхування, які регламентовані законодавчо-нормативною базою. Особливо відчувається наявність недостатньо досконалих важелів управління в галузі медичного страхування.

Нагадаємо, що об'єктом медичного страхування є здоров'я громадян, що вказує на пріоритетність його розвитку по відношенню до інших видів страхування. Воно проводиться на випадок хвороби і може здійснюватися як в обов'язковій, так і в добровільній формі, як через державні, так і недержавні структури. Форми організації медичного страхування закріплено пунктом 6 та пунктом 7 Закону України "Про страхування". При цьому страхувальником може виступати не лише держава (за рахунок бюджетних коштів), а й підприємства, організації та громадяни (за рахунок власних коштів).

Відомо, що в умовах фінансової та економічної нестабільності охорона здоров'я страждає найбільше, оскільки коштів на неї виділяється недостатньо [10, c. 8].

Цілком зрозумілим є те, що найбільшою цінністю сучасного цивілізаційного прогресу є людина з її правами. До складу останніх, як відомо, належить право на свободу праці, повну та своєчасну винагороду за неї, на вибір професії та роду заняття, на освіту, охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Зазначені права гарантуються як Конституцією України, так і нормами міжнародного права. Звідси очевидно: наша прихильність до європейського вибору та відданість загальнолюдським цінностям можуть бути реалізовані лише на основі послідовного утвердження прав та свобод людини у всіх її виявах. Мова йде про безпосереднє втілення в життя першочергових завдань соціальної політики, які пов'язані з системою розв'язання проблем охорони здоров'я населення через низку правових положень, що спираються на впровадження в реальне життя головних напрямів медичного страхування в Україні.

Зауважимо, світовий досвід свідчить про наявність тісного взаємозв'язку між соціальними витратами суспільства та рівнем розвитку медичного страхування. Страхування здатне заміщувати деякі державні соціальні програми, які пов'язані з охороною здоров'я населення, змінюючи, що дуже важливо, навантаження на державний бюджет.

Зауважимо, що відсутність прозорого, ретельно опрацьованого законодавства з питань функціонування добровільного соціального страхування, відповідного державного контролю за протіканням процесу медичного страхування, недовіра населення до приватних страхових фірм та недержавних соціальних фондів спричиняють зниження ефективності захисту населення від хвороб. Водночас, як свідчить світовий досвід, скорочення фінансових можливостей держави у фінансуванні медичних програм має супроводжуватися розвитком системи приватного медичного страхування. Разом із тим, нестабільне отримання реальних доходів населення, відсутність дієвого механізму щодо встановлення їх величини відповідно до економічної ситуації в державі, знижує можливість залучення до недержавних страхових організацій вільних коштів населення. Отже, розвитку недержавного медичного страхування може сприяти лише той прошарок населення держави, який має стабільні та високі доходи. Таке явище підкреслює необхідність та доцільність удосконалення законодавчо-нормативної бази, яка регламентує процес формування доходів населення різних соціальних груп, що сприятиме появі коштів, які зможуть витрачатися на недержавне медичне страхування, та призведе до підвищення показника умовного здоров'я населення. Відомо, особливість систем фінансування охорони здоров'я за рахунок медичного страхування полягає в тому, що всі вони забезпечують лікування громадян лише у випадку їх хвороби, але заходи щодо профілактики хвороб і зміцнення здоров'я ними практично не передбачаються. Тому, на нашу думку, доцільно розширити сферу страхових послуг у галузі медичного страхування шляхом включення профілактичних заходів, пов'язаних із хворобою після її фактичного лікування.

При цьому страховим компаніям, які функціонують у галузі медичного страхування, передбачити можливість співпраці із санаторно-курортними закладами щодо обслуговування клієнтів страхової компанії. Такий підхід, ми вважаємо, сприятиме, з одного боку, залученню додаткових коштів для процесів медичного страхування, а з іншого боку, підвищить попит і пропозицію послуг медичного страхування на ринку, які матимуть повний цикл: лікування хвороби, профілактика та оздоровлення людини [15, c. 26-28].

Враховуючи вищевикладене, цілком зрозумілим є те, що для розвитку медичного страхування в Україні необхідно впроваджувати наступні заходи:

– вдосконалення законодавчого поля у сфері медичного страхування, яке має регламентувати процеси накопичення доходів населення відповідно до реалій сьогодення в економічному просторі, включати повний механізм надання страхових послуг із виваженою системою контролю за діями посадових осіб вказаного процесу;

– відпрацювати механізм фінансування процесів медичного страхування, який має бути змішаної форми, включаючи: вільні кошти населення для недержавних страхових організацій; максимізацію частки бюджетних коштів для охорони здоров'я, які сприятимуть розвитку обов'язкового медичного страхування; залучення частки прямих іноземних інвестицій, що отримуються для функціонування галузі "охорона здоров'я та соціальна допомога";

– розширення послуг медичного страхування, які повинні охоплювати цикл: лікування хвороби, профілактика, санаторно-курортне лікування;

– коригування окремих положень податкового законодавства з метою впровадження стимулів для медичного страхування;

– підвищення страхової культури населення у сфері надання медичних послуг шляхом введення дієвого контролю за їх виконанням;

– розширення системи підготовки фахівців медичного страхування, які повинні володіти базовими знаннями з маркетингу, менеджменту та фінансів [21, c. 37].

Висновки

Безумовно, розвиток медичного страхового сектору в Україні повинен спиратися на добре продуману, довгострокову концепцію страхування, що враховує як сучасне фінансово-економічне становище в державі, так і світовий досвід. В основу концепції має бути покладено вирішення питання обов'язкового медичного страхування громадян, встановлення співвідношення між обов'язковим та добровільним медичним страхуванням, визначення фінансових коштів як із розробкою механізму їх отримання, так і механізму контролю за їх використанням. Такі дії, на нашу думку, на макроекономічному рівні сприятимуть у майбутньому не лише впровадженню процесу медичного страхування зокрема, а й покращенню всієї системи надання страхових послуг в умовах ринкового управлінського процесу.

Соціальний аспект медичного забезпечення, що безпосередньо визначає реальну потребу у запровадженні ОМС серед населення, у своїй суті базується на таких аргументах, як:

1) можливість реалізувати серед осіб громадянського суспільства конституційне право громадян на фінансове забезпечення у випадку хвороби;

2) здатність налагодити ефективний процес відтворення, зміцнення і збереження здоров'я людей;

3) намагання держави на якісному рівні вирішити питання соціального захисту людини в момент її хвороби чи травми;

4) наявність у країні як значної кількості осіб, котрі, з огляду на певні обставини, не беруть участі у суспільно корисній праці й не мають змоги за рахунок заробітної плати підтримувати свої життя і здоров'я, так і тих осіб, котрі є дієздатними, але не мають можливості реалізувати цю дієздатність;

5) сприяння скороченню розриву в рівнях матеріального забезпечення працюючих і непрацюючих громадян у процесі отримання медичної послуги;

6) спроможність центральних виконавчих органів управління охорони здоров'я до передачі частини функцій медичних працівників соціальним працівникам, вивільнення першим значної кількості часу на профілактичну, діагностично-лікувальну та реабілітаційну діяльність;

7) наявність у населення України традиції взаємної підтримки, що дасть змогу успішно реалізувати потенціал взаємодопомоги, котрий об'єднується навколо принципу "солідарності" в оплаті медичних послуг;

8) оптимальне поєднання інтересів держави, суспільства, підприємств і громадян при використанні коштів ОМС.

Як бачимо, науково обґрунтовані передумови переконливо засвідчують та аргументовано доводять, що запровадження в Україні системи обов'язкового медичного страхування нині на часі.

Запровадження ОМС населення – це перехід у медичному забезпеченні на європейські стандарти в питанні здоров'я людини, що допоможе нашій державі в геополітичному плані стати європейською країною.

Нарешті, система обов'язкового медичного страхування дасть змогу значною мірою упорядкувати економіко-правові й соціальні відносини в медичній галузі та створити відповідне підґрунтя для виходу зі стану розбалансованості процесу управління у системі медичного забезпечення, а також зі стану кризи здоров'я у громадянському суспільстві України.

Список використаної літератури

1. Аарва П. Медичне страхування в Європі //Охорона праці. - 2001. - № 1. - C. 43-44

2. Вороненка Ю. В., Радиш Я. Ф. Медичне право в системі права України: стан і перспективи розвитку // Український медичний часопис. -2006. -№ 5. - С. 5-10.

3. Гуменюк І. Страхові внески та єдиний соціальний внесок: соціально-правові аспекти порівняння // Юридичний журнал. - 2007. - № 3. -С 66-72.

4. Залетов О. Об'єктивна необхідність і суть обов'язкового медичного страхування // Страхова справа. — 2004. — № 3. — С 82—85.

5. Захватихата П. Перспективи розвитку страхового ринку в Україні: проблемні питання // Підприємництво, господарство і право. - 2006. -№ 2. - С 42-45.

6. Карамишев Д. В., Демченко А. С. Результати соціологічного опитування керівників фармацевтичної галузі та провізорів щодо перетворення у системі охорони здоров'я // Український медичний часопис. - 2007. - № 3. - С 131-136.

7. Ковжарова Е. Перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні //Соціальний захист. - 2000. - № 4. - C. 38-39

8. Лаптєв В. Практика впровадження добровільного медичного страхування //Фінансовий ринок України. - 2004. - № 3. - C. 24-28

9. Лівак П. Перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні //Підприємництво, господарство і право. - 2008. - № 1. - C. 62-66.

10. Макаренко Г. Законодавчі проблеми інституту медичного страхування//Юридичний Вісник України. - 2002. - № 47. - C. 8

11. Мачуга Н. Проблеми становлення медичного страхування в Україні //Банківська справа. - 2000. - № 5. - C. 23-24

12. Медичне страхування //Пенсія. - 2007. - № 11-12. - C. 48-49

13. Медичне страхування: різні підходи як шлях до оптимального рішення //Україна BUSINESS. - 2004. - № 7. - C. 3

14. Мних М. Іноземний досвід медичного страхування //Економіка. Фінанси. Право. - 2002. - № 12. - C. 18-23

15. Мних М. Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні //Економіка. Фінанси. Право. - 2003. - № 2. - C. 21-28

16. Пашков В. Державний сектор надання медичних послуг та забезпечення медичною допомогою // Підприємництво, господарство і право. -2006. - № 12. - С 14-18.

17. Педченко Т. Соціально-економічні умови запровадження в Україні загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування //Вісник Української Академії державного управління при Президентові України. - 2003. - № 2. - C. 393-400

18. Рудень В. В. Передумови запровадження обов'язкового медичного страхування/ В. В. Рудень, О. М. Сидорчук //Фінанси України. - 2006. - № 10. - С.71-78.

19. Рудень В. Виникнення та функціонування системи медичного страхування //Фінанси України. - 2000. - № 1. - C. 76-87

20. Чапичадзе Я. Характеристика и соотношение форм страхования в Украине // Підприємництво, господарство і право. - 2006. - № 7. - С. 99-103.

21. Школіна В. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні/ В. Школіна //Економіка. Фінанси. Право. - 2003. - № 10. - C. 35-37.