Вступ.

1. Медична психологія в контексті сучасної лікувальної практики.

2. Механізми формування, клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів.

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку.

4. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.

5. Експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів.

6. Ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів.

Висновки.

Використана література.

Вступ

Оскільки в медицині об'єктом діяльності та предметом дослідження виступає людина, розв'язання багатьох питань, що стосуються застосування даних комплексу наук про людину, покладається на медичну психологію. Саме в ній медичні та психологічні науки утворюють закономірну сферу взаємодії. Ключовий принцип медицини, який стверджує, що лікувати слід не хворобу, а пацієнта, передбачає необхідність знання не лише анатомо-фізіологічних та біохімічних особливостей організму, а й розуміння психологічного статусу особистості. До такої єдності медичного і психологічного підходів у своїй практиці прагнули видатні лікарі, зокрема В. Бєхтєрєв та З. Фрейд.

Актуальність теми: психологічні аспекти, що виникають у лікарській практиці, давно цікавлять фахівців різних галузей. Проте, попри історично сформоване розуміння цієї проблеми, тривалий час не існувало окремої наукової дисципліни, яка б спеціально займалася вирішенням саме медико-психологічних питань.

У колишньому СРСР як самостійна наука повноцінно розвивалася лише патопсихологія, яка досліджує порушення психічних процесів та особистості загалом при психічних захворюваннях (Б. Зейгарник). Саме її здобутки сприяли формуванню на пострадянському просторі нової спеціальної психологічної дисципліни — медичної психології, яка існує на перетині медичних і психологічних наук. Сьогодні медична психологія постає як провідна психологічна дисципліна, про що свідчить активне розгортання фундаментальних, пошукових та прикладних досліджень.

На наше переконання, сутність медичної психології варто аналізувати через призму особистості. Такий підхід дає змогу глибше зрозуміти психічні процеси, що призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують і впливають на перебіг соматичних недуг, пояснюють хворобливі стани людей з різних груп населення та зумовлюють патопсихологічні, психопатологічні, психогенні й соціогенні розлади особистості.

Окрім того, з позицій управління біо- та психодинамікою особистості можна окреслити провідні напрями лікування, загальні засади психофармакотерапії, а також з'ясувати вплив фармакологічних препаратів на людину залежно від її психічного стану.

Медична психологія є міждисциплінарною, суміжною галуззю досліджень. Вона спирається на психологічні теорії та методи, розроблені на їх основі, головна роль яких полягає у вирішенні наукових і практичних завдань, актуальних для медицини.

Загальна теорія медицини тісно пов'язана із загальними психологічними концепціями. Медичній психології притаманні спільні методологічні принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межі суто медичної проблематики: співвідношення біологічного і соціального в діяльності людини, зв'язок між психікою та діяльністю мозку, психосоматичні й соматопсихічні кореляції, проблеми норми і патології, співвідношення між свідомістю та неусвідомлюваними формами психічної діяльності.

Медична психологія — це наука, яка вивчає психологічні особливості людей із різними захворюваннями, взаємини пацієнта і медичного працівника, методи та способи діагностики психічних відхилень, диференціації психологічних феноменів, психопатологічних симптомів і синдромів, психопрофілактичні, психокорекційні та психотерапевтичні способи допомоги пацієнтам, а також теоретичні аспекти психосоматичних і соматопсихічних взаємовпливів [25, с. 19].

Мета: дослідити психологічний розлад пацієнта за умови виразкової хвороби шлунка.

Основні завдання:

1. дати визначення медичної психології в контексті сучасної лікувальної практики;
2. показати механізми формування, клініку та основні принципи терапії соматоформних розладів;
3. розкрити сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку;
4. провести експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів;
5. визначити ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів.

1. Медична психологія в контексті сучасної лікувальної практики

Зазвичай ефективність лікування в медицині оцінюють за симптоматичним критерієм: одужання, покращення, без змін, погіршення стану пацієнта. Нині розробляються й додаткові критерії оцінки ефективності різних методів і прийомів комплексної терапії. Найбільш адекватним для комплексної оцінки ефективності лікування вважається підхід, що враховує всі три площини розгляду терапевтичної динаміки:

• соматичну,
• психологічну,
• соціальну (Карвасарський Б. Д., 1980).

Сучасне лікування хворого має бути комплексним і поєднувати три основні види терапевтичної діяльності:

• біологічну,
• психологічну,
• соціальну, адже кожна хвороба дезорганізує психічну рівновагу та соціальне функціонування людини. Особливо важливим є такий підхід при хронічних соматичних та психічних захворюваннях, психосоматичних розладах.

На наше переконання, сутність медичної психології варто аналізувати через призму особистості. Такий підхід дає змогу глибше зрозуміти психічні процеси, що призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують і впливають на перебіг соматичних недуг, пояснюють хворобливі стани людей з різних груп населення та зумовлюють патопсихологічні, психопатологічні, психогенні й соціогенні розлади особистості.

Окрім того, з позицій управління біо- та психодинамікою особистості можна окреслити провідні напрями лікування, загальні засади психофармакотерапії, а також з'ясувати вплив фармакологічних препаратів на людину залежно від її психічного стану.

Враховуючи зростання впливу психологічних знань на роботу лікарів загального профілю, слід пам'ятати про важливість урахування:

• основних психологічних закономірностей, необхідних для лікувальної взаємодії у практичній діяльності лікаря;
• соціально-психологічного континууму взаємин лікаря та пацієнта та їхнього впливу на ефективність лікувального процесу;
• особливостей професійно-психологічної взаємодії у лікарському колективі.

Медична психологія є міждисциплінарною, суміжною галуззю досліджень. Вона спирається на психологічні теорії та методи, розроблені на їх основі, головна роль яких полягає у вирішенні наукових і практичних завдань, актуальних для медицини.

Загальна теорія медицини тісно пов'язана із загальними психологічними концепціями. Медичній психології притаманні спільні методологічні принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межі суто медичної проблематики: співвідношення біологічного і соціального в діяльності людини, зв'язок між психікою та діяльністю мозку, психосоматичні й соматопсихічні кореляції, проблеми норми і патології, співвідношення між свідомістю та неусвідомлюваними формами психічної діяльності.

Отже, предметом вивчення медичної психології є:

• особистість хворої людини в динаміці її психічних станів;
• особистість медичного працівника;
• взаємини хворого і медичного працівника на різних етапах їхньої взаємодії.

Медична психологія — це наука, яка вивчає психологічні особливості людей із різними захворюваннями, взаємини пацієнта і медичного працівника, методи та способи діагностики психічних відхилень, диференціації психологічних феноменів, психопатологічних симптомів і синдромів, психопрофілактичні, психокорекційні та психотерапевтичні способи допомоги пацієнтам, а також теоретичні аспекти психосоматичних і соматопсихічних взаємовпливів [25, с. 19].

Суміжними психологічними дисциплінами медичної психології є патопсихологія, психопатологія, нейропсихологія, психологія девіантної поведінки, психіатрія, неврозологія, психосоматична медицина. Кожна з цих дисциплін містить як психологічні, так і медичні знання. Однак усі вони є клінічними, отже, їх психологічні складові належать до медичної психології.

Власне медична психологія має такі розділи:

• психологія хворої людини;
• психологія лікувальної взаємодії;
• норма і патологія психічної діяльності;
• патопсихологія;
• психологія індивідуальних відмінностей;
• вікова клінічна психологія;
• сімейна клінічна психологія;
• психологія девіантної поведінки;
• психологічне консультування, психокорекція та психотерапія;
• психосоматична медицина.

Водночас медична психологія вивчає практичні аспекти, розвиток яких визначають такі цілі:

• вивчення психічних факторів, що впливають на розвиток хвороби;
• профілактика і лікування хворої людини;
• вивчення впливу захворювань на психіку;
• вивчення різних виявів психіки у їх динаміці;
• вивчення порушень розвитку психіки;
• вивчення характеру взаємин хворої людини з медичним персоналом і мікросоціальним середовищем;
• розроблення принципів і методів психологічного дослідження в клініці;
• створення і вивчення психологічних методів впливу на психіку людини з лікувальною і профілактичною метою.

Головним завданням медичної психології є вивчення психіки хворої людини в різних умовах. При цьому слід розрізняти загальну та спеціальну медичну психологію.

Загальна медична психологія вивчає:

• основні закономірності психології хворої людини (критерії нормальної, тимчасово зміненої і хворобливої психіки), психології лікаря, психології повсякденного спілкування хворого і лікаря, психологічної атмосфери профілактичних і лікувальних установ;
• вчення про психосоматичні й соматопсихічні взаємовпливи;
• вчення про індивідуальність (темперамент, характер, особистість), про еволюцію та етапи її постнатального онтогенезу (включаючи дитинство, підлітковий вік, юність, зрілість і старість), про афективно-вольові процеси;
• медичну деонтологію, включаючи питання лікарського обов'язку, етики, лікарської таємниці.

Спеціальна медична психологія розкриває основні аспекти лікарської етики при спілкуванні з конкретним пацієнтом і за певних форм захворювань. При цьому основну увагу приділяють:

• психологічним особливостям пацієнта з суміжними формами нервово-психічних розладів (найбільш вразливі й чутливі пацієнти), які фактично є об'єктом діяльності лікаря кожної спеціальності;
• психічним станам пацієнтів на етапах підготовки, проведення хірургічних втручань і протягом післяопераційного періоду;
• психологічним особливостям пацієнтів із серцево-судинними, інфекційними, онкологічними, гінекологічними, нервовими, шкірними, психічними формами патології.

Велике значення має також психогігієна, зокрема:

• психогігієна вагітних, породіль, психогігієна дітей молодшого віку (3–5 років);
• психогігієна хронічно хворих, пацієнтів із різними ступенями інвалідності, з різними формами тривалих захворювань у похилому і старечому віці, хворих у період їх медико-соціальної реабілітації;
• психологія хворих із дефектами органів і систем (сліпота, глухота, глухонімота);
• медико-психологічний аспект трудової, військової і судової експертиз.

Комплекс проблем, що постають перед медичною психологією, охоплює багато проявів і відхилень у поведінці людини. Найважливіше місце серед них посідає проблема впливу хвороби на психіку людини та її поведінку. Численні спостереження і дослідження свідчать, що порушення психіки у людини виникають не лише при психічних, а й при соматичних захворюваннях. Відомі прояви ейфорії у поєднанні з підвищеною працездатністю у хворих на туберкульоз на пізніх стадіях його розвитку. Певні психічні зміни супроводжують різні хронічні захворювання.

На сучасному етапі розвитку науки необхідними є фундаментальні теоретико-експериментальні дослідження, спрямовані на пошук закономірностей, що визначають якісні зміни психіки при різних соматичних захворюваннях. Будь-яка тривала тяжка хвороба, ослаблюючи організм, призводить до порушень фізіологічних систем, що забезпечують психічні процеси, створюючи фон, на якому значно частіше виникають невротичні реакції. Тим самим хвороба відбивається в переживаннях хворого, формуючи внутрішню картину хвороби, структура якої залежить від індивідуальних особливостей особистості, інтелектуального та культурного рівня пацієнта. Усталена система взаємин "лікар–пацієнт" теж відіграє значну роль. Крім того, істотний вплив на структуру внутрішньої картини хвороби справляє соціальне оточення пацієнта. Наприклад, гіперопіка, надмірна увага до хвороби та її симптомів із боку родичів у тривожного пацієнта можуть підсилювати його фіксацію на переживаннях, сприяти "втечі в хворобу", погіршуючи його стан, або ж викликати негативне ставлення до лікування в агресивних осіб. Це підтверджує думку про необхідність певної психологічної корекції взаємин родичів із пацієнтом.

Важливим принципом медико-психологічних досліджень виступає системний аналіз складного опосередкування психіки людини її діяльністю, спілкуванням з іншими людьми, способом життя взагалі. Зміни в психіці людини та її поведінці, спровоковані хворобою, в першу чергу, опосередковуються особистісними якостями, системою взаємин, їх цілісністю, рівнем розвитку, темпераментом і структурою її мотиваційної сфери. Важливо зазначити, що хвороба, впливаючи на психіку, виразніше виявляє ті її характеристики, які при здоровому функціонуванні психіки досліджувати особливо важко.

Взаємна зумовленість психологічних особливостей хворого і характеристик його захворювання виявляється на прикладі формування характерологічних рис хворих на епілепсію. Для більшості з них притаманні надмірна педантичність, лицемірство у поєднанні з жорстокістю і байдужістю. Один із напрямів медико-психологічних досліджень полягає саме у порівнянні таких груп людей, оскільки з'ясування комплексу факторів, що протистоять патогенному впливу захворювання на поведінку і психіку людини, визначення особистісних параметрів стійкості до хвороби можуть відігравати провідну роль у розвитку комплексу профілактичних заходів.

Надзвичайно важливими є дослідження впливу психіки на виникнення, перебіг і лікування захворювання. Значення психічного фактора в етіології захворювання виявляється при дослідженні психогенних розладів, серед яких особливе місце посідають неврози. Вивченням цієї патології займаються різні фахівці: лікарі, психологи, фізіологи, біохіміки. Запропонована патогенетична концепція неврозів, що ґрунтується на теорії взаємин особистості, дає змогу показати, що клінічні форми неврозів є результатом порушення особливо значущих взаємин людини, які призводять до виникнення внутрішньоособистісного конфлікту, тип якого відповідає основним формам неврозів. Неврози розглядаються як одна з моделей хронічного емоційного стресу, що дозволяє усвідомити характер їх зумовленості, для яких провідним етіологічним фактором є психологічний.

Значно меншою мірою досліджено значення психічного фактора у виникненні інших психічних розладів. Більшість дослідників вважають, що у виникненні тяжких психічних захворювань (шизофренія, маніакально-депресивний психоз) психотравмуючі обставини виступають пусковим механізмом, а соціально-психологічне оточення, умови життя та виховання істотно впливають на перебіг захворювання і його прогноз.

Вивчення психічних змін за різних соматичних захворювань і дослідження ролі психічного фактора у виникненні психічних розладів відображені у психосоматичному напрямі медицини. Дослідження "особистих профілів" допомагає виявити схильність до виникнення певного соматичного захворювання. Так, уже створені профілі особистості хворих із бронхіальною астмою, виразковою хворобою, гіпертонією.

Комплексне дослідження складних психосоматичних проблем є одним із найактуальніших завдань медичної психології, яке вимагає виявлення власне психологічних аспектів зв'язку психічного і соматичного. Велике значення у дослідженні цих взаємозв'язків мають дослідження психологічного стресу.

Особливе місце серед медико-психологічних проблем посідає проблема алкогольної, наркотичної, медикаментозної залежності, значну роль у розвитку якої відіграють соціально-психологічні фактори. Психіка людини — це фактор, який не тільки сприяє виникненню захворювання, а й забезпечує стійкість до нього, підвищує опірність і посилює боротьбу з хворобою. Такі якості особистості, як критичність, емоційно-вольова стійкість, фрустраційна толерантність запобігають руйнівному впливу багатьох хворобливих станів, допомагають людині знайти конструктивний вихід із психотравмуючих життєвих обставин.

Провідну роль досліджень особистості, системи її взаємин, вивчення механізмів психологічного захисту хворої людини визнають практично усі психологи, які працюють у цій галузі. Однак медична практика сьогодні ще не завжди готова прийняти і використати дані психологічних досліджень у постановці клінічного діагнозу. Іноді психологічні показники дають змогу оцінити стан людини раніше, ніж за допомогою фізіологічних проб.

Слід зазначити, що зміни у перебігу психічних процесів часто передують появі клінічних симптомів захворювання. Дуже важливо навчитися їх виявляти та ідентифікувати. Вивчення ролі психологічних факторів у виникненні хвороби, її перебігу та лікуванні, оволодіння спеціальними методами аналізу особистості хворої людини допомагають глибше зрозуміти джерела і причини захворювання, точніше поставити діагноз і допомогти у виборі методів лікування.

Особлива складність і водночас важливість проблеми розмежування норми і патології психіки виявляється у ранній діагностиці психічних захворювань, в її суміжних станах. Значення середніх психологічних величин, аналогічно з тими, які у соматичній медицині характеризують норму показниками температури, частоти пульсу та дихання, висоти кров'яного тиску, дозволяють відстежувати показники психомоторних реакцій, кількісні та якісні характеристики розумового розвитку. Ці динамічні величини змінюються залежно від обставин у різні моменти життя людини, а їх коливання дозволяють своєчасно виявити патологію розвитку.

Питання про норми розумового розвитку мають істотне значення для оцінки здоров'я і хвороби. Водночас це важливо і щодо динаміки психічного розвитку. В межах кількісних показників норми існують типові варіанти, що тяжіють до певних крайнощів. Скажімо, у психомоторних актах виявляються швидші або повільніші реакції. Ці показники прийнятні для здорових людей, однак у патології різке сповільнення притаманне меланхолійному пригніченню або гіпотиреоїдній млявості. Прискорення реакцій само по собі не характеризує патологію, але в поєднанні зі зниженням їх якості, тобто при збільшенні числа помилок, характеризує виникнення патологічних станів. Наприклад, у гіпоманіакальному стані час реакції вирізнення або вибору може перевищувати звичайну швидкість, але при цьому значно зменшується точність виконання проб. Основним у визначенні патологічного стану особистості є порушення інтегральної здатності адекватно розв'язувати життєві завдання.

Одним із найважливіших завдань медичної психології є виявлення особливостей і співвідношення перебігу психічних процесів мислення і почуттів. Чим складніше завдання, поставлене перед особою, тим вищими є вимоги до її інтелектуальної діяльності. Однак розв'язання життєвих завдань вимагає не лише достатньо розвиненого інтелекту, а й певних вольових та емоційних якостей: здатності до вольового зусилля, стійкості, самовладання, самоконтролю, врівноваженості, цілеспрямованості. Узгодженість різних виявів нервово-психічної діяльності забезпечує адекватність реакцій життєвим умовам. Іноді цю здатність визначають як пристосованість до вимог життя. Однак вона дає людині змогу не лише пристосовуватися до середовища, а й впливати на нього. Життєва адекватність виявляється як у певних рисах особистості (наприклад, у достатніх інтелектуальних і вольових якостях), так і у взаємовідношеннях характеристик інтелекту, волі, уяви, пам'яті, почуттів. Непропорційність або суперечливість цих якостей найчастіше є ознакою психологічних особистостей психопатів.

Наука і практика виробили уявлення про нормальний стан як окремих систем організму і психіки, так і організму, психіки й особистості взагалі. Слід зазначити, що поняття норми психічного здоров'я є поняттям не лише біологічним, але й соціальним. Тому характеристика психічного здоров'я включає оцінку не лише сили, рухливості та врівноваженості нервових процесів, а й здатності до вольового зусилля і вольової стійкості, динаміки інтересів, особливостей спілкування і взаємин із людьми.

Вчення про хворобливі зміни психіки та особистості взагалі — одна з найважливіших галузей медичної психології, що входить до складу загальної частини психіатрії і психопатології і поєднує психіатрію з медичною психологією. Умовно можна розмежувати два дуже близькі поняття, що належать до медицини: психопатологію, яка є переважно розділом психіатрії, і патопсихологію — як розділ медичної психології. Психопатологія — це загальне вчення про патологію психіки, її хворобливі зміни, в першу чергу виявлені у клініці психозів.

Медична психологія переважно вивчає зміни тих процесів і станів, що притаманні й здоровій психіці. Патопсихологія як частина медичної психології — це психологія особистості у її зв'язку з хворобою, вивчення психіки хворої людини не лише у її хворобливих змінах, а й у збережених проявах. Патопсихологічне дослідження спирається як на психологічну теорію, так і на психологічні методи.

Певні зміни психіки відбуваються не лише при психічних захворюваннях, неврозах і психопатіях, а й у неврологічній клініці та при багатьох соматичних захворюваннях. Провідне місце у медичній психології належить вивченню особливостей особистості, що мають істотне значення для виникнення і перебігу захворювання та лікування хворого, адже бадьорість, оптимізм, самовладання, цілеспрямованість можуть сприяти запобіганню недузі, полегшувати її перебіг та прискорювати одужання. І навпаки — психічні травми, психічне напруження погіршують стан хворого і негативно впливають на перебіг захворювання, що не може залишатися за межами предмету медичної психології.

Таким чином, слід відзначити загальномедичне значення медичної психології. Це теж відрізняє цю наукову галузь як від патопсихології, так і від психопатології. Водночас неприпустимо недооцінювати близькість, а часом і тотожність об'єкта медичної психології і психопатології.

Лікар повинен уміти всебічно обстежувати не лише організм, а й особистість пацієнта. Це уміння ґрунтується на медико-психологічному досвіді клініцистів і на знанні психологічних теорій, а не лише на знанні соматичних проявів захворювань пацієнтів, особливостей психіки дітей, людей похилого віку, людей зі специфічними потребами, вагітних жінок, ендокринологічних хворих, адиктивних особистостей тощо.

З наукової точки зору, психотерапію вважають спеціальною галуззю медичної психології. У вузькому розумінні психотерапія є частковим випадком клініко-психологічної інтервенції, що характеризується певною специфічністю своїх методів. Саме її висхідним моментом є емоції і поведінка людини, які складають предмет психології як науки. Клініко-психологічну інтервенцію характеризує не етіологія розладів, а її методи, що виявляють свою дієвість і при діагностиці соматичних симптомів. Традиційно поняттям психотерапії визначають методи клініко-психологічної інтервенції, які застосовують у терапії функціональних порушень і порушень міжособистісних систем при психічних розладах. Іноді поняття психотерапії використовується ширше і ототожнюється з поняттям клініко-психологічної інтервенції. Близькість психотерапії та психології раніше заперечувалася в медицині, виходячи з того, що лікування хворих є завданням медицини, отже психотерапія — медична галузь.

Близькість психотерапії і психології ще донедавна не визнавалася психологами і психотерапевтами, зорієнтованими на гуманістичну та глибинну психологію. Така позиція обґрунтовувалася тим, що психотерапія містить елементи психології, медицини, філософії, теології. А отже, звідси логічно витікають вимоги до спеціальної професійної підготовки психотерапевтів в університетах відповідного профілю. В Австрії ця позиція узаконена, у Швейцарії представлена частково, у Німеччині ще дискутується. В Україні нормативно закріплено право займатися психотерапевтичною діяльністю лише лікарям-психіатрам, які отримали спеціальну підготовку [21, c. 9]. Психологи обмежені лише правом надання психокорекційної допомоги. Проблема буде вирішена лише шляхом підготовки фахівців-психотерапевтів на спеціалізованих медико-психологічних факультетах медичних університетів, де студенти отримають ґрунтовну підготовку як із загальномедичних дисциплін, у тому числі психіатрії, так і з психології.

2. Механізми формування, клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів

В історії медицини можна віднайти численні спроби інтегративної оцінки психосоматичних змін. Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх часів є одним із ключових питань медичної науки. Етапним моментом у становленні психовісцерального (психосоматичного) напрямку є запровадження Sommer'ом (1894) поняття «психогенія». Стрімка зміна життєвого укладу, характерна для XX століття, поставила психогенію у ранг найважливіших соціальних проблем більшості розвинених країн. Вивчення механізмів психовісцеральних порушень проводиться представниками як психосоматичної медицини, так і кортико-вісцерального напрямку. Формування клінічного поняття ВШР пов'язано з іменами H. Eppinger'а і L. Hess'а (1910), котрі описали синдром ваготонії [4, с. 31] і Da Costa (1871), який описав синдром «подразненого серця» [4, с. 32]. Історично проблема тропності патологічних психовегетативних впливів пов'язується з уявленнями S. Freud'а (1885) про істеричну конверсію [4, с. 32]. Його концепція переводу витіснених у несвідоме афектів на манівці їх реалізації, але вже в символічній формі у вигляді відповідних клінічних синдромів, отримала широке визнання в психосоматичній медицині. Принцип «конверсії на орган» має значення основного закону психосоматичної медицини, який визначає формування не тільки функціональних, а й органічних змін внутрішніх органів. F. Alexander (1953) у своїй концепції специфічності відмовляється від символічної інтерпретації органічної вісцеральної патології. Розвиваючийся при конфліктних ситуаціях вегетативний невроз розцінюється як фізіологічна відповідь органу на хронічно повторюваний емоційний стан. Передбачається, що афекти, які переважно реалізуються через симпатичну іннервацію, ведуть до розвитку гіпертонічної хвороби, гіпертиреозу, діабету, артритів, тоді ті, що реалізуються через парасимпатичну іннервацію, — до виразкової хвороби і бронхіальної астми [4, с. 32]. L. Chertoq (1982) розглядає два механізми втручання психіки в соматику: істеричну конверсію і власне соматизацію. Він вважає, що психосоматичний симптом є асимволічним, і його специфічна спрямованість визначається не психічними, а імунологічними й нейроендокринними механізмами [4, с. 32]. Однак, попри численність теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез психосоматичних захворювань, жодна з них не змогла дати вичерпного пояснення психосоматичних розладів. Тому останнім часом стали говорити про їх мультифакторну генезу, де кожна із запропонованих теорій пояснює одну з ланок патогенезу [12, с. 501].

Проте з часом однозначна детермінованість, пов'язана з виникненням психосоматичного напряму, змінилася протилежною тенденцією категоричного заперечення [12, с. 502], попри численні переконливі докази успішності психотерапевтичного втручання як у дебюті, так і на етапах розвитку захворювання. В остаточному термін «психосоматичний» (також як і «істеричний») був виключений із нині діючої Міжнародної класифікації хвороб (10-й перегляд) відповідно до рекомендацій групи експертів ВООЗ, «оскільки його застосування передбачає, що психологічний чинник не відіграє жодної ролі у виникненні, перебігу чи результаті всіх інших хвороб» [12, с. 502].

Водночас значне зростання психосоматичної симптоматики у загальній структурі захворюваності відбиває сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів зі сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, що потребує більш детальної розробки цього питання. Частота аналізованих станів серед населення коливається, за оцінками різних авторів, від 15 до 40%.

Як відомо, різного роду псевдосоматичні розлади, у яких виражаються ті чи інші психічні розлади, з давніх часів описувалися в рамках астенічних, істеричних, іпохондричних та деяких інших проявів. Водночас останнім часом у структурі неврозів стрімко збільшується питома вага соматовегетативних і неврологічних компонентів, відповідно зменшується суто психічна симптоматика. Крім того, широко розповсюджена в минулі роки неврологічна доктрина вегетосудинної дистонії виявилася невідповідною як провідна концепція, і в якості останньої нині розглядається дисрегуляторний феномен. Внаслідок цього назріла необхідність інтегрованого розгляду цього типу розладів, які одержали назву соматоформних. Таким чином, уся рубрика соматоформних розладів містить у собі три базисних компоненти: істеричні розлади, органні неврози, вегетосудисту дистонію. До числа захворювань, які охоплюються цією діагностичною категорією, виявилися врахованими і психосоматичні захворювання [19, с. 36].

Походження соматоформних розладів має розглядатися з позицій загальної психосоматичної парадигми. В етіології головну роль відіграють 3 групи чинників. Спадково-конституціональні чинники. У групі необхідно виділити конституціонально-типологічні особливості центральної нервової системи (ЦНС) і особистісно-акцентуальні особливості.

Психоемоційні, чи психогенні чинники. Це гострі чи хронічні чинники, зовнішній вплив яких опосередкований через психічну сферу, які мають як когнітивну, так і емоційну значимість, через що відіграють роль психогенії.

Органічні чинники. Це різного роду преморбідна органічна (травматична, інфекційна, токсична, гіпоксична та ін.) скомпрометованість інтегративних церебральних систем надсегментарного рівня, насамперед лімбіко-ретикулярного комплексу.

У І групі чинників найбільш значиму роль відіграють особистісно-типологічні особливості у вигляді характерологічних рис астеноїдного кола з надмірною сенситивністю, боязкістю, підвищеною втомою; із найбільш розповсюджених варіантів є «тип іпохондрика» (по П. Б. Ганнушкіну). Також істотну роль відіграють афективно-дистимічні риси — «уроджені песимісти» та істероїдні риси. Нейрофізіологічні особливості ЦНС характеризуються слабкістю неспецифічних активуючих систем, насамперед, ретикулярної формації.

У ІІ групі можна виділити такі варіанти психогенних чинників:

• масивні (катастрофічні),
• раптові,
• гострі,
• несподівані,
• приголомшливі,
• однопланові:

а) надактуальні для особистості;

б) неактуальні для особистості.

Мабуть, ступінь актуальності — значимості — для особистості цих подій може коливатися в широкому діапазоні.

Ситуаційні гострі (півгострі), несподівані, які багатопланово втягують особистість (пов'язані з втратою соціального престижу, зі шкодою для самоствердження).

Пролонговані ситуаційні, які трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку — «кумир сім'ї»). Усередині їх можуть бути психічні травми:

а) усвідомлювані і здолані,

б) неусвідомлювані і нездолані.

Пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомлення необхідності стійкої психічної перенапруги:

а) які виходять із самого змісту і вимогою ситуації або,

б) які виходять із надмірного рівня домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення цілі у звичайному ритмі діяльності.

У ІІІ групі істотну роль відіграють пренатальні і постнатальні травми, хронічні мляві інфекції, гіпоксично-гіпоксемічні стани, особливо у вертебробазилярному басейні та ін.

Відповідно до МКБ-10 до соматоформних розладів віднесено такі підгрупи: соматизований розлад; недиференційований соматоформний розлад; іпохондричний розлад; соматоформна вегетативна дисфункція; хронічний соматоформний болючий розлад; інші соматоформні розлади; соматоформні розлади неуточнені [14, с. 81].

Найбільші труднощі в плані розпізнавання і диференціації в будь-якій соматичній патології являють соматизовані психічні реакції, прояви яких можуть поширюватися на більшість систем організму. При цьому найчастіше зустрічаються відносно ізольовані функціональні порушення, які належать до діяльності інших органів — органні неврози («функціональні синдроми» по T. Uexkull).

У рамках органних неврозів виступають психопатологічні розлади, які формуються без участі будь-якої соматичної патології, як правило, в межах яких реалізується коморбідність соматоформних розладів із тривожно-фобічними розладами. Виділяються кардіо- і ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (психогенна задишка), ахалазія (кардіоспазм), синдром «подразненого» шлунка, «подразненої» чи «збудливої» товстої кишки, «подразненого» сечового міхура тощо. До найбільш сприятливих варіантів відносяться органні неврози з кардіореспіраторними функціональними порушеннями (кардіоневроз, синдром Да Кости, гіпервентиляційний синдром і т. п.). Прояви кардіоневрозу, за даними різних авторів, реєструються в кожного 10-го пацієнта, який звертається по консультацію до кардіолога, і є основною причиною гіпердіагностики захворювань у загальносоматичній практиці. Клінічна картина кардіоневрозу визначається транзиторними функціональними кардіореспіраторними порушеннями, які проявляються кардіалгіями, змінами ритму серцевих скорочень (синусова тахікардія, екстрасистолії, відчуття посиленого серцебиття) і дихальних рухів (прискорене, аритмічне та (або) поглиблене дихання, нерідко супроводжуване відчуттям задухи чи неповноти вдиху).

Органні неврози з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту — синдром «подразненого шлунка», «подразненої товстої кишки», спостерігаються, за даними епідеміологічних досліджень, у 13–52 % хворих, які звертаються по консультацію до гастроентеролога. До функціональних порушень зі сторони шлунка відносяться печія, алгії і відчуття розпирання та (або) переповнення, нудота, блювота, відрижка [22, с. 61].

Органні неврози з функціональними порушеннями сечостатевої системи виявляються в 15% із усіх випадків встановлення діагнозу «цистит». Клінічна картина неврозу сечового міхура (синдром «подразненого сечового міхура») визначається цисталгіями і функціональними порушеннями спорожнювання сечового міхура — частими позивами на сечовипускання і невеликою кількістю сечі.

Порушення функції вегетативної нервової системи нерідко доходять у своїй виразності до ступеню кризів. Вегетативні кризи симпатоадреналового типу виявляються тахікардією, появою болю та неприємних відчуттів в області серця, головним болем, сухістю в роті, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкірних покровів, онімінням і похолоданням кінцівок, ознобом, поліурією, вираженою тривогою і страхом. При вагоінсулярних кризах хворі відчувають біль в області серця, відчуття «завмирання» і «перебоїв» у роботі серця, відчуття нестачі повітря (аж до задухи), дискомфорт в епігастральній області, нудоту, гіперсалівацію; знижується артеріальний тиск, зазначається гіперемія шкірних покровів, відчуття спеки, пітливість. При змішаних кризах можливе поєднання і варіювання клінічних ознак, характерних для обох типів вегетативних кризів.

Складовою частиною соматоформних розладів є іпохондричні розлади. Іпохондрія визначається як надмірне, що не має реальних підстав, занепокоєння своїм здоров'ям, тривога навіть через незначне нездужання чи переконаність у тяжкій хворобі, порушеннях у тілесній сфері чи каліцтві. При іпохондрії йдеться не просто про тривожні помисли як такі, а про відповідну психічну, інтелектуальну переробку тих чи інших болючих відчуттів у будь-якій соматичній сфері. Нерідко справа закінчується конструюванням концепції певного захворювання з наступною боротьбою за його визнання і лікування. Психопатологічний характер іпохондрії підтверджується тим, що при поєднанні його з реальним соматичним захворюванням хворий не звертає на останнє і частки тієї уваги, яку приділяє мнимому розладу. До провідних структурних елементів іпохондричного синдрому передусім належать парестезії, психалгії, сенестоалгії, сенестопатії та сенестезії.

Терапія соматоформних розладів містить у собі широке коло лікувальних і профілактичних заходів, які потребують участі не тільки лікаря-інтерніста, а й також психіатра і психотерапевта. Величезне практичне значення має той факт, що відповідні психічні розлади можуть не усвідомлюватися самим хворим або дисимулюватися. Хворі зазвичай опираються спробам обговорення можливості психологічної зумовленості симптомів, навіть за наявності чітких депресивних чи тривожних проявів. Внаслідок цього базисним напрямом у лікуванні хворих із соматоформними розладами на даний час є психотерапія. Використовується практично весь спектр сучасних форм і методів психотерапії. Широко застосовується раціональна терапія, аутогенне тренування, гіпнотерапія, групова, аналітична, біхевіоральна, позитивна, клієнт-центрована терапія та ін. Однак, попри пріоритетність психотерапевтичної корекції, превалювання у клінічній картині соматовегетативних компонентів не дозволяє обійтися без медикаментозної терапії. В ініціальному періоді навіть жорсткі директивні методики не дозволяють отримати швидкого бажаного результату, що, в остаточному підсумку, компрометує психотерапію як метод.

Фармакотерапія соматоформних розладів передбачає використання широкого спектра психотропних засобів — передусім анксіолітиків, а також антидепресантів, ноотропів і нейролептиків [22, с. 63]. Проте застосування психотропних засобів у клініці соматоформних розладів має свої особливості. При призначенні психотропних засобів доцільно обмежуватися монотерапією з використанням зручних у використанні лікарських препаратів (простота схеми лікування і титрування доз). З огляду на можливість підвищеної чутливості, а також можливість побічних ефектів, психотропні засоби призначаються в малих (порівняно з використовуваними у «великій» психіатрії) дозах. До вимог відносяться також мінімальний вплив на соматичні функції, вагу тіла, мінімальні поведінкова токсичність і тератогенний ефект, можливість застосування у період лактації, низька ймовірність взаємодії із соматотропними препаратами.

Безпека використання транквілізаторів пов'язана з великим розривом між терапевтичними і летальними дозами, відсутністю несприятливих впливів на цілий ряд функціональних систем організму, а також інтеракцій із соматотропними препаратами. Транквілізатори володіють низкою позитивних соматотропних ефектів. Зокрема, похідні бензодіазепіну і гідроксизину зменшують шлункову секрецію, а також знижують утримання в шлунковому соку пепсину і соляної кислоти за рахунок як прямої антихолінергічної дії, так і центрального седативного і вегетостабілізуючого ефекту. Єдиним досить частим небажаним ефектом транквілізаторів є «поведінкова токсичність» (сонливість у денні години, міорелаксація, порушення уваги та координації рухів).

Психофармакологічні властивості ноотропів роблять їх майже ідеальною групою препаратів для використання у хворих із соматоформними розладами. Справді, такі медикаментозні засоби практично не впливають на соматичні і статеві функції, вагу тіла, не володіють поведінковою токсичністю. Ноотропи, як правило, не вступають у взаємодію із соматотропними препаратами, можуть призначатися у фіксованих дозах. Широкому використанню ноотропів сприяє сприятливий спектр побічних ефектів. Обмеження в їх застосуванні можуть бути обумовлені порушеннями сну, певними пароксизмальними станами і нападами внаслідок зниження порогу судорожної готовності.

До антидепресантів (тимолептиків), що застосовуються у терапії соматоформних розладів, відносяться деякі сучасні препарати, де поєднаний м'який тимолептичний ефект: селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (флуоксетин — прозак, сертралін — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципраміл), селективні блокатори зворотного захвату норадреналіну (міансерин — леривон), оборотні інгібітори МАО-А (піразидол), селективні активатори зворотного захвату серотоніну (тіанептин — коаксил). До загальних позитивних якостей проаналізованих препаратів можна віднести досить виражений тимолептичний ефект, неважливість побічної дії, досить вузьке коло терапевтично значимих взаємодій із соматотропними засобами, можливість їх призначення у фіксованих добових дозах.

До нейролептиків, рекомендованих до застосування, відносяться деякі похідні фенотіазину (алімемазин — терален; промазин — пропазин; тіоридазин — сонапакс; перфеназин — етаперазин), тіоксантену (хлорпротиксен), а також бензаміди (сульпірид — еглоніл, тіаприд — тіапрідал). Крім того, такі нейролептики знаходять застосування і в терапії будь-якої соматичної патології. Так, сульпірид позитивним чином впливає на патологічні процеси шлунково-кишкового тракту, перфеназин володіє антиеметичними властивостями, а терален виявляє виражений гіпотензивний ефект. Тіаприд, відноситься до селективних антагоністів D2-допамінових рецепторів, редукує алгічні симптоми незалежно від характеру і причин їх виникнення. Виражений клінічний патоморфоз самих по собі соматоформних розладів, значне розширення їх класифікаційної рубрифікації і збільшення питомої ваги будь-якої соматичної патології, що проходить із прикордонними психічними розладами, вимагає перегляду і уточнення критеріїв диференційної діагностики і створює передумови для розробки нових діагностичних і терапевтичних підходів, які спираються як на впровадження нових інструментальних досліджень, так і на ретельне вивчення психопатологічної симптоматики. Своєчасне виявлення і адекватна діагностика соматоформних розладів має вирішальне значення для терапії і сприятливого прогнозу захворювання [16, с. 93].

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку

Актуальність теми. При загостренні виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки поглиблюються деструктивні процеси у виразці, які руйнують стінку судин і спричиняють шлунково-кишкові кровотечі. За спостереженнями [22, с. 61], це ускладнення трапляється у 15-20% хворих на виразкову хворобу. Смертність у групі хворих з інтенсивною кровотечею складає 10-50%. Після операції з приводу кровотечі смертність теж залишається високою і сягає 5-15%, а серед осіб похилого віку — 20-30% [22, с. 61].

Мета дослідження. Визначити строки госпіталізації хворих із часу появи ускладнення, ступінь анемії, стан місцевого гемостазу, ефективність консервативної терапії. На основі отриманих даних сформулювати показники до консервативного та оперативного методів лікування.

Матеріали і методи. За 5 років (1995-1999) у клініці госпітальної хірургії, що є центром лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі, спостерігали 744 хворих, госпіталізованих із приводу шлунково-кишкових кровотеч. У 497 (66,8%) причиною кровотечі була виразкова хвороба. Зокрема, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — у 364 (72,2%), шлунку — у 101 (20,3%), шлунку та дванадцятипалої кишки — у 32 (6,4%) осіб. Хворі були віком 17 — 91 рік. Чоловіків 374 (75,2%), жінок — 123 (24,7%) [22, с. 62].

Результати та їх обговорення. За клінічними ознаками перебігу ускладнення всіх хворих розділили на 3 групи. Перша група. Хворі відмітили спочатку загальну слабкість, швидку стомлюваність, підвищення потовиділення, тремтіння рук, шум у вухах, пульсуючий біль у скронях. Таких хворих було 146 (29,7%). Помітили темний кал через 1-2 доби після того, як відчули себе нездоровими, і не придали цьому значення 61 (41,8%) хворий. У 23 (15,7%) осіб таке траплялося в минулому. Вони не зверталися за медичною допомогою, не лікувалися. Звернулися до дільничного лікаря і були направлені в поліклініку 59 (40,4%) особи, а безпосередньо в приймальне відділення — 29 (19,9%) хворих. Машиною "швидкої допомоги" доставлені в приймальне відділення 58 (39,7%) пацієнтів. Хворі цієї групи пізно госпіталізуються у спеціалізоване відділення через пізнє звертання за медичною допомогою. В середньому госпіталізація хворих відбулася на 3 — 5 добу з часу захворювання [22, с. 62].

До другої групи ми віднесли 324 хворих. Вони госпіталізовані через 5 — 23 години від початку захворювання. У 75 (23,15%) спостерігалася блювота мало зміненою кров'ю. Їй передувала короткочасна нудота. Вранці підсилене буркотіння в животі, випорожнення кишечника мало зміненою кров'ю відмітили 153 (47,2%) особи. Запаморочення було у 57 (17,6%), короткочасна втрата свідомості — у 17 (5,2%) хворих. У 96 (24,6%) була блювота кров'ю і темні випорожнення кишечника. Всі госпіталізовані вказували на значне раптове погіршення загального стану в момент захворювання, що змусило їх звернутися за медичною допомогою. У 168 (51,8%) — в анамнезі була виразкова хвороба. 118 (36,4%) хворих періодами хвилював біль в епігастральній ділянці, печія; лікувалися з приводу гастриту. 38 (11,7%) осіб вважали себе здоровими [22, с. 63].

До третьої групи віднесли 27 (5,4%) осіб. Виразковою хворобою дванадцятипалої кишки хворіли 4 пацієнти, 9 хворих чітко вказували на періодичну появу болю в епігастральній ділянці, його сезонний характер. Обстежувалися і лікувалися з приводу гастриту. Інші госпіталізовані — 14 осіб — вважали себе практично здоровими. Прояви ускладнення розпочалися раптово. Перед ранком 7 осіб прокинулися від імперативного позиву на випорожнення кишечника. Випорожнення кишечника відбулося темними масами у великій кількості. Відмітили запаморочення 5. Решту 20 осіб хвилювала нудота. Через короткий час з'явилася блювота. У блювотних масах — свіжа кров, згортки. Блювота і темні випорожнення кишечника повторилися. Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі розвивалася швидко. У приймальному відділенні, куди хворі доставлені машиною "швидкої допомоги" через 3 — 6 годин від початку захворювання, вони були в'ялі, адинамічні. Шкіра і слизові оболонки бліді. Пульс на променевих артеріях слабкого наповнення, 110-130 за 1 хв.; у 9 хворих — аритмічний. У 18 осіб максимальний артеріальний тиск визначався в межах 70-80 мм рт. ст., у 9 — 90-100 мм рт. ст. Відмічені ознаки геморагічного шоку.

При діагностиці та лікуванні хворих на шлунково-кишкові кровотечі дотримуємося відпрацьованої та перевіреної роками тактики [22, с. 63]. Суть її полягає в тому, що пошук джерела кровотечі та лікування хворих розпочинаємо одночасно, ще у приймальному відділенні. Якщо дозволяє стан хворого, йому тут же виконуються необхідні аналізи, ФГДС. У випадках загрозливого стану хворий госпіталізується у відділення інтенсивної терапії, де одночасно виконуються діагностичні та лікувальні заходи. Доставленим у 67 (13,4%) випадках змушені були розпочати інфузійну терапію в приймальному відділенні, з цього числа операцію-реанімацію довелося виконати 8 особам. У них профузна кровотеча трапилась із виразки дванадцятипалої кишки. Розпізнання джерела кровотечі, визначення стану гемостазу у виразці, що поряд з іншими факторами є вирішальними при виборі тактики лікування хворого, у нас не викликає труднощів. На базі обласної клінічної лікарні, де розміщений центр лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі, організована цілодобова робота ендоскопічного кабінету. Відмітимо, що джерела кровотечі при ФГДС під час госпіталізації не знайдено у 35 (7,0%) хворих. Причиною цього були зміни, що сталися в пілоричному каналі шлунку та в стінках дванадцятипалої кишки внаслідок рубцевого та запального процесів, що передували появі кровотечі. Знайдені зміни дали підставу судити, що кровотеча сталася внаслідок ускладнення виразки дванадцятипалої кишки. Це підтверджено пізніше при обстеженні хворих. У день госпіталізації від виконання ФГДС утрималися у 26 осіб.

У роботі дотримуємося трьохступеневої класифікації післягеморагічних анемій, науково обґрунтованої і визнаної, зручної в практичній роботі [22, с. 63].

З анемією першого ступеню госпіталізовано 184 (37,0%), другого — 204 (41,0%), третього — 109 (21,9%) осіб.

При ФГДС та рентгенологічному дослідженні виразка локалізувалася на задній стінці дванадцятипалої кишки у 147 (30,0%), задньо-боковій — у 173 (35,4%), на передній стінці — у 76 (15,5%) хворих. Переважна більшість виразок шлунку — 96 (73,7%) — знаходилася на малій кривизні. Для вирішення тактичних питань лікування має значення стан гемостазу у виразці під час госпіталізації. Стійкий місцевий гемостаз: похилі краї виразки, наявність складок слизової оболонки навколо виразки, нашарування фібрину навколо, темний кров'яний згорток у виразці при ФГДС відмічено у 85 (19,5%) хворих. Нестійкий місцевий гемостаз — глибока виразка з ущільненими краями, відсутність складок слизової оболонки навколо виразки, нашарування фібрину навколо, темний кров'яний згорток у виразці — знайдено у 191 (43,8%), червоний кров'яний згорток на дні виразки, біля краю її виступає судина до 1-2 мм у діаметрі, покрита зверху таким же згортком — у 37 осіб. Підтікання крові з виразки в процесі обстеження було у 123 (28,2%) госпіталізованих.

У роботі дотримувалися індивідуально-раціональної тактики [16, с. 127] і вважаємо її найбільш прийнятною в теперішніх умовах. В основу її кладемо дані ФГДС, характеристику виразки, тривалість кровотечі, наявність супутньої патології, вік хворого. Всі згадані фактори враховуємо при складанні інфузійно-трансфузійної програми лікування. Виходимо з того, що гостра крововтрата викликає глибокі зрушення в роботі всіх органів та систем [16, с. 128]. Проте найважливішими негативними наслідками її варто вважати зменшення ОЦК та розвиток гіповолемії. За таких умов інфузійно-трансфузійну терапію варто вважати головною в лікуванні гострої крововтрати. Головне в цьому — підтримувати ОЦК на рівні вище критичного та не допустити зупинки "порожнього серця" [16, с. 130]. У випадках зупиненої кровотечі, стійкого місцевого гемостазу, визначеної анемії 1 ступеню, втрачену кров не компенсуємо переливанням консервованої. Призначаємо гемостатики, здійснюємо інфузію колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1. Загальний об'єм інфузії не перевищує 160-170% втраченої крові. При нестійкому гемостазі у виразці і загрозі рецидиву кровотечі згадану вище терапію доповнюємо переливанням 280-300,0 одногрупної свіжоконсервованої крові. Переливання цільної консервованої крові більше 3-х добового зберігання може негативно впливати на стан хворих [30, с. 29]. Надаємо перевагу переливанню компонентів крові. При анемії ІІ — ІІІ ступеню загальний об'єм інфузійно-трансфузійної терапії складає відповідно 250-300% від крововтрати, а втрачену кров компенсуємо свіжоконсервованою в об'ємі 50-70% від втраченої. Колоїди та кристалоїди переливаємо у співвідношенні 1:2 і 1:3. Усім хворим відразу ж призначаємо противиразкове лікування. Ефективність гемостатичної терапії оцінюємо через 5-6 годин від її початку на основі отриманих лабораторних даних та повторної ФГДС. Інтенсивна гемостатична і замінна терапія привели до зупинки кровотечі у 53 (43,1%) із 123 хворих, у яких під час госпіталізації продовжувалася кровотеча. Решті 70 осіб визначали показання до операції. Після інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії до 3-х діб оперували 41 хворого з нестійким місцевим гемостазом і загрозою відновлення кровотечі. Змушені також оперувати терміново 27 хворих із рецидивом кровотечі, що наступила через 1-2 доби від госпіталізації. Таким чином, нам довелося в перші 1-3 доби з приводу кровотечі оперувати 146 (29,4%) хворих. Планово, не виписуючи зі стаціонару, після відновлення нормальних показників крові, в середньому через 23-27 днів, оперували 64 хворих. У 51 (19,3%) теж були показання для оперативного втручання з приводу виразкової хвороби. Проте від виконання оперативних втручань довелося відмовитися із-за наявності протипоказань, головним чином із-за розладів серцево-судинної діяльності. Їх передали гастроентерологам для продовження противиразкового лікування та спостереження. У 96 (21,5%) хворих кровотеча виникла зі свіжих, вперше виявлених виразок, їм не пропонувалися оперативні втручання. Після зупинки кровотечі під впливом консервативної терапії вони переведені в гастроентерологічне відділення для продовження консервативної терапії. З різних причин, головним чином із-за соціально-економічних труднощів, утримались від оперативних втручань 140 (28,1%) хворих. Померли після термінових оперативних втручань 11 (8,08%) хворих.

Висновки

Серед госпіталізованих 744 хворих із шлунково-кишковою кровотечею у 497 (66,8%) причиною кровотечі була виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки.

Під час госпіталізації анемію першого ступеню відмічено у 184 (37,0%), другого — у 204 (41,0%), третього — у 109 (21,9%) хворих. Кровотеча продовжувалася у 123 (28,2%) пацієнтів.

Ефективність гемостатичної терапії оцінюємо через 5-6 годин. При відсутності ефекту від лікування ставимо показання до операції.

Із-за профузної кровотечі при госпіталізації, з приводу нестійкого місцевого гемостазу, рецидиву кровотечі, відсутності ефекту від консервативної терапії в осіб із продовженою кровотечею, в перші 1-3 доби оперували 146 (29,4%) хворих [22, с. 61-63].

При складанні програми інфузійно-трансфузійної терапії перевагу надаємо компонентному переливанню крові та препаратів плазми.

4. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення

Реформування психіатричної допомоги, а саме наближення її до населення, неможливе тільки у межах існуючих спеціалізованих закладів. Необхідна інтеграція з іншими медичними закладами, в першу чергу з тими, де надається первинна медична допомога. Одним із перспективних напрямків взаємодії психіатричної та загальномедичної служб є організація допомоги хворим на соматоформні розлади.

Функціональна патологія органів травлення, за даними різних авторів, зустрічається у 30–70% амбулаторних пацієнтів. При цьому вона займає третє місце після хронічного соматоформного больового розладу та синдрому Da Costa і складає 25–36% від загальної кількості соматоформних розладів [19, с. 43]. Найбільш відомими формами соматоформних розладів органів травлення є функціональна диспепсія, пілороспазм і синдром подразненої кишки. Згідно з МКХ-10 ці форми відносяться до розділу V «Психічні і поведінкові розлади» та відповідно мають шифри F45.31 — соматоформна вегетативна дисфункція верхнього відділу травного каналу і F45.32 — соматоформна вегетативна дисфункція нижнього відділу травного каналу.

Актуальність цієї проблеми визначається не тільки медичною, але й її соціальною значущістю. Як правило, хворі на соматоформні розлади, звертаючись до лікарів-соматологів, піддаються додатковим лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких разом із вартістю часто неадекватної і малоефективної терапії настільки велика, що невчасна діагностика цих станів може розглядатися як соціально-економічна проблема. Більше того, на кожного з таких хворих витрачається в декілька разів більше часу, ніж на терапевтичних пацієнтів. У дослідженні, проведеному Б. Любаном-Плоцца (2000), встановлено, що особи зі скаргами психосоматичного характеру займають до 50% робочого часу лікаря [19, с. 45]. Значна частина таких хворих, не отримавши ефективного лікування в інтерністів амбулаторно, госпіталізується в ті чи інші терапевтичні стаціонари, зокрема в гастроентерологічні.

Наше обстеження 201 пацієнта гастроентерологічного стаціонару показало, що депресивні та коморбідні соматоформні розлади були у 62,3% із них. У той же час такі особи дуже рідко звертаються за допомогою до лікарів-психіатрів, оскільки «психічно хворими» себе не вважають. Через існуюче упередження до психіатричних закладів, побоювання стигматизації населення, лікування даної патології може здійснюватися і в закладах широкого профілю, наприклад у місцевих поліклініках, — але лікарями-інтерністами, які пройшли спеціалізовану підготовку.

Існуючі складності у терапевтичних підходах багато в чому пов'язані з особливостями курації даної групи пацієнтів. По-перше, з огляду на патогенез захворювання, існує необхідність призначення разом із препаратами, що нормалізують функції органів травлення, психотропних засобів. По-друге, приймаючи до уваги наявність у таких хворих не тільки генетично детермінованих особливостей характеру, але й патологічно сформованих патернів харчової поведінки, доцільно включати в комплекс терапії адекватні психотерапевтичні методики, які б потенціювали дію медикаментозного лікування.

Надання медичної допомоги пацієнтам із соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення передбачає можливість лікування або амбулаторно в умовах місцевої поліклініки, або в так званих психосоматичних відділеннях. У будь-якому випадку при цьому потрібна активна участь лікаря-психотерапевта або психіатра у зв'язку з необхідністю проведення психотерапії чи розширення призначення психофармакологічних засобів. Наш досвід показує, що процес діагностики і лікування при соматоформних розладах органів травлення повинен здійснюватися у чотири етапи.

На першому етапі лікар-інтерніст встановлює діагноз соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення згідно з «Римськими діагностичними критеріями» (1992) та критеріями МКХ-10 для рубрик F45.31–32. До останнього часу це передбачало проведення хворому низки специфічних діагностичних процедур, таких як іригоскопія або фіброгастродуоденоскопія та інші, які є досить тривалими та коштовними. Тому гостро стає питання про створення простої клінічної діагностичної шкали, яка б дозволила на первинному терапевтичному прийомі поставити попередній діагноз соматоформного розладу та якнайраніше почати лікування хворого. Але на сьогодні в нашій країні ще не розроблено чітких клініко-психологічних критеріїв скринінгової діагностики соматоформних розладів органів травлення, які б могли бути ефективно використані лікарями-інтерністами на амбулаторному прийомі. Для адекватної оцінки стану хворого необхідно зіставити скарги на гастроінтестинальні негаразди, результати соматичного обстеження з інтегральною оцінкою психічного стану, особистості пацієнта та стресової ситуації, що могла стати причиною захворювання. У зв'язку з цим стає питання про створення таких скринінгових методик. Впровадження в гастроентерологічну практику доступних психометричних методик дозволить швидко й адекватно сформулювати діагноз та організувати проведення адекватної терапії.

На другому етапі, після встановлення діагнозу лікарем-інтерністом, можна проводити необхідну медикаментозну терапію. Лікування пацієнтів із соматоформною вегетативною дисфункцією являє собою складну задачу і потребує комбінованого застосування засобів психофармако- та соматотропної терапії. Перевага віддається комбінованій терапії із застосуванням таких класів медикаментозних засобів: спазмолітиків — для корекції моторної функції травного каналу та купірування алгічного синдрому; пробіотиків — для нормалізації складу мікрофлори; ферментних препаратів — для поліпшення процесів всмоктування та ін. Один із традиційних методів корекції порушень функції органів травлення — це дієтотерапія.

Вибір психотропного засобу диктується синдромальною структурою психопатологічних проявів та їх поєднанням із функціональними розладами травного каналу. При наявності тривожної симптоматики найбільш ефективними виявляються транквілізатори з додатковою вегетотропною дією, такі як гідазепам. Ефективними, як правило, можуть бути серотонінергічні антидепресанти (тіанептин, пароксетин та ін.), до яких при необхідності додаються прокінетики. Деякі автори відзначають у таких хворих позитивний комплексний вплив сульпіриду не тільки на психопатологічні, а й на соматичні прояви. Він діє не тільки на тривожно-депресивну симптоматику, а й зменшує важкість абдоміналгій. Однак сульпірид показав низьку ефективність, порівняно з тіанептином, при запорах [19, с. 47]. Щодо явищ метеоризму та спазму товстої кишки, то вони скоріше зникають на фоні застосування соматотропних засобів, які входять до складу базисної терапії. Фармакотерапію завжди слід поєднувати з проведенням тієї чи іншої психотерапії. Найбільш успішно лікар-інтерніст може застосовувати раціональну та так звану потенційовану психотерапію.

Якщо на фоні комплексної медикаментозної терапії не настає значного покращання, то на третьому етапі до лікаря-інтерніста приєднується психотерапевт. Серед найбільш перспективних психотерапевтичних методик лікування при пограничних психічних розладах, у тому числі й соматоформних, сьогодні вважається когнітивно-біхевіоральна терапія. Висока ефективність і специфічність даного виду психотерапії для корекції емоційних розладів підтверджена численними дослідженнями [14, с. 89]. N. Talley et al. (1996) вважають, що успіх застосування когнітивно-біхевіоральної методики багато у чому визначається впливом на одну з головних патогенетичних ланок формування соматоформних розладів — підвищену збуджуваність вегетативної нервової системи з вибірковою увагою до тілесних функцій та уникаючою поведінкою [14, с. 90]. Когнітивна терапія спрямована на перебудову дисфункціонального мислення, що стимулює негативні емоції, руйнацію несприятливих стереотипів спілкування [14, с. 91]. Вона допомагає забезпечувати адекватний контроль емоцій не за рахунок їхнього придушення, а шляхом оптимальної саморегуляції. Біхевіоральна психотерапія безпосередньо спрямована на подолання пасивності, реакції уникнення та вегетативної дисфункції. В останні роки значно підвищився інтерес дослідників і психотерапевтів-практиків до проблеми підбору найбільш ефективних та найменш тривалих методів психотерапії [14, с. 92]. Таким чином, актуальним є питання створення короткочасної, економічної та ефективної психотерапії хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.

При низькій ефективності амбулаторної терапії хворих із соматоформними розладами органів травлення на четвертому етапі рекомендується лікування в умовах спеціалізованого стаціонару. Це можуть бути як відділення пограничних станів, так і так звані психосоматичні відділення, де пацієнтам буде надаватися комплексне соматотропне, психофармакотропне і психотерапевтичне лікування.

Наприкінці слід підкреслити, що проблеми терапії хворих соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення зумовлені, з одного боку, стійкістю соматовегетативних розладів, а з іншого — складністю механізмів їх розвитку. Це можна розуміти як процес переходу емоційних переживань через складну систему вегетативних порушень у соматичні симптоми. Серед цих проблем треба визначити три основних. По-перше, це необхідність правильної та швидкої діагностики даних розладів. По-друге, це комплексне соматотропне, психотропне та психотерапевтичне лікування, контроль за яким повинен здійснюватися як лікарем-інтерністом, так і психіатром. По-третє, це необхідність зниження собівартості лікування. Результати сучасних досліджень свідчать про наявність у пацієнтів із соматоформними розладами значних несприятливих економічних наслідків, пов'язаних із неадекватним наданням їм медичної допомоги [14, с. 95].

5. Експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів

Наявність соматоформних розладів (СФР) як клінічної категорії в структурі багатьох психічних нозологій є доведеною клінічною реальністю.

Нами було проведено комплексне клінічне та експериментально-психологічне дослідження феноменологічної структури СФР у 28 хворих невротичною депресією (15 жінок і 13 чоловіків) у віці від 26 до 44 років.

Дослідження СФР дозволило визначити, що при невротичних депресіях мають місце два варіанти СФР — мономорфні та поліморфні.

Мономорфні СФР відрізнялись нетривалістю у часі, одноманітністю впродовж всього терміну існування хвороби, окресленою локалізацією (кардіальні, інтракраніальні, абдомінальні). Вони виступали у вигляді моносимптому. Маніфестація СФР була обумовлена незначними психотравмуючими ситуаціями (сила стресогенного фактору дорівнювала коду 2–3 DSM-III-R). Поява та інтенсивність СФР не пов'язувалась хворими з розумовим або фізичним перевантаженням. Однак слід зазначити, що наявність таких СФР призводила до формування проявів дратівливої слабкості, нестриманості, нетерпеливості, міжособистих конфліктів. Такі особи відчували деякі хвилювання з приводу недостатньо легких взаємовідносин з оточуючими та боялися стати неспроможними в професійній діяльності, неодмінно пов'язуючи свій стан зі зміною фізичного самовідчуття, шукали різні чинники, які сприяли виникненню патологічних відчуттів, зниженню та втраті колишніх інтересів та бажань, відмічали появу різного змісту тривалих роздумів, що мали песимістичну забарвленість, схильність до самоаналізу.

Поліморфні СФР маніфестували автохтонно на тлі порушення вегетативної регуляції. Топографічно вони не відповідали зонам іннервації больових відчуттів і мали гетерономні ознаки, тобто сприймалися пацієнтами як дивні, незвичні, зі схильністю до міграції. Відмінною особливістю таких СФР була вказівка на їх термічну контрастність. Ступінь гостроти таких проявів являлась основною для формування афекту тривоги, монопатофобій, надцінних ідей малоцінності та зниження власного соціального значення, посилювала виразність астенічного симптомокомплексу [16, с. 162].

Таким чином, як показало проведене дослідження, у хворих на невротичну депресію мають місце два види соматоформних розладів. Існування такої типологічної диференціації СФР необхідно враховувати при розробці лікувально-реабілітаційних заходів.

6. Ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів

За даними клініки суміжних станів Луганського державного медичного університету, соматизовані психічні розлади зустрічаються у кожного другого хворого. Нерідко вони протікають спільно з хронічною соматичною патологією, приймають затяжний перебіг та резистентні до психофармакотерапії (ПФТ). На основі інтегративного підходу, що приймає до уваги єдність психічної та соматичної сфер життєдіяльності хворого, нами розроблено комплексний метод лікування вказаних розладів. Він включає на першому етапі добір адекватної ПФТ, на фоні якої на другому етапі підключається ЛАТЕН (А. П. Чуприков, Г. В. Кузнецова, А. А. Педак, 1993). Це посилює лікувальний ефект та дозволяє використовувати вдвічі менші дози препаратів. Паралельно призначається курс імплантацій плаценти [19, с. 112].

Із самого початку лікування на першому й другому етапі хворим проводиться індивідуальна соматично орієнтована психотерапія з активним застосуванням невербальних методів. На третьому, заключному етапі, проводиться курс так званого медитаційного гіпнозу (Г. В. Кузнецова, 1995). В основу цієї методики покладена стратегія самоактуалізації особи по Маслоу, еріксонівська психотерапія, елементи психоаналізу, нейролінгвістичного програмування та медитаційна терапія. Автором розроблені та застосовуються у процесі сеансів оригінальні загальні та індивідуальні психотерапевтичні фабули, т. зв. «етюди гармонії душі та тіла». Після виписки із відділення суміжних станів хворим призначалась підтримуюча терапія в амбулаторних психотерапевтичних групах.

У клінічній картині хворих незалежно від їх статі та нозологічної належності у них на фоні стертих атипових депресій мали перевагу соматопсихічні порушення у вигляді алгічних, термічних та динамічних (А. К. Суворов, 1980) сенестопатій із фобічними переживаннями, надцінними ідеями іпохондричного змісту, та у частини хворих із порушеннями харчової поведінки. У 24 чол. (47%) ці розлади протікали в рамках атипової циклотимії, у 15 чол. (29,4%) — малопрогредієнтної шизофренії та у 12 чол. (23,6%) невротичного розвитку по іпохондричному типу особистості.

Пролікована група хворих досліджена анамнестично (за матеріалами медичної документації) протягом року до проведення комплексної психотерапії та катамнестично також протягом року після її проведення. Отримані дані свідчать про те, що скоротилось число госпіталізацій у стаціонар, перебування в стаціонарі скоротилось на 7±4 дні, дози ПФТ знижені вдвічі [19, с. 114].

Висновки

При загостренні виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки поглиблюються деструктивні процеси у виразці, які руйнують стінку судин і спричиняють шлунково-кишкові кровотечі. За спостереженнями, це ускладнення трапляється у 15-20% хворих на виразкову хворобу. Смертність у групі хворих з інтенсивною кровотечею складає 10-50%. Після операції з приводу кровотечі смертність теж залишається високою і сягає 5-15%, а серед осіб похилого віку — 20-30%.

Відповідно до МКБ-10 до соматоформних розладів віднесено такі підгрупи: соматизований розлад; недиференційований соматоформний розлад; іпохондричний розлад; соматоформна вегетативна дисфункція; хронічний соматоформний болючий розлад; інші соматоформні розлади; соматоформні розлади неуточнені.

Найбільші труднощі в плані розпізнавання і диференціації в будь-якій соматичній патології являють соматизовані психічні реакції, прояви яких можуть поширюватися на більшість систем організму. При цьому найчастіше зустрічаються відносно ізольовані функціональні порушення, які належать до діяльності інших органів — органні неврози («функціональні синдроми» по T. Uexkull).

У рамках органних неврозів виступають психопатологічні розлади, які формуються без участі будь-якої соматичної патології, як правило, в межах яких реалізується коморбідність соматоформних розладів із тривожно-фобічними розладами. Виділяються кардіо- і ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (психогенна задишка), ахалазія (кардіоспазм), синдром «подразненого» шлунка, «подразненої» чи «збудливої» товстої кишки, «подразненого» сечового міхура тощо.

Органні неврози з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту — синдром «подразненого шлунка», «подразненої товстої кишки», спостерігаються, за даними епідеміологічних досліджень, у 13–52 % хворих, які звертаються по консультацію до гастроентеролога. До функціональних порушень зі сторони шлунка відносяться печія, алгії і відчуття розпирання та (або) переповнення, нудота, блювота, відрижка.

Використана література

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. — М., 1995. — 605 с.
2. Балашова Е.Ю. Некоторые аспекты проблемы нормы в клинической психологии // Вопросы психологии. — 2006. — № 1. — С. 112-117.
3. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
4. Вітенко І.С. Зміни психіки при соматичних розладах — актуальна проблема медичної психології // Практична психологія та соціальна робота. — 2000. — № 4. — С. 31-32.
5. Володарська Н. Почуття самітності в особистості із соматичними вадами здоров'я та його психокорекція // Психологія і суспільство. — 2004. — № 4. — С. 197-210.
6. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 435 с.
7. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. — М.: Триада-X, 2000. — 256 с.
8. Горбач И. Н., Гурленя А. М. Эпонимический словарь в невропатологии / Под ред. Н. С. Мисюка. — Минск: Вышэйшая школа, 1983. — 207 с.
9. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: механизмы специфичности психовегетативного эффекта. — Л.: Наука, 1990. — 175 с.
10. Ілюстрований Медичний Словник Дорланда: Українське видання / Ред.: Павло Джуль, Борис Зіменковський. — Львів: Наутілус, 2003 — Том 1: А-L. — 2003. — XXV, С. 1-1354 с.
11. Ілюстрований Медичний Словник Дорланда: Українське видання / Ред.: Павло Джуль, Борис Зіменковський. — Львів: Наутілус, 2003 — Том 2: М-Z. — 2003. — XXV, С. 1355-2687 с.
12. Коркина М. В., Марилов В. В. Психосоматические расстройства // Психиатрия. — М.: Медицина, 1995. — С. 501–502.
13. Леонгард, Карл Акцентуированные личности. — К.: Выща шк., 1989. — 374, с.
14. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Педерак-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000. — 287 с.
15. Марута Н. А. Соматические проявления при неврозах, их диагностика и психотерапия // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 5. — С. 240-241.
16. Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. — М.: Медицина, 1989. — 174, с.
17. Методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных: Методические рекомендации / Сост. А. И. Сердюк, Б. В. Михайлов, А. Ф. Короп, В. В. Чугунов. — Харьков: ХИУВ, 1998. — 28 с.
18. Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Чугунов В. В., Мирошниченко Н. В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 36–38.
19. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.
20. Михайлов Б. В., Табачников С. И., Витенко И. С., Чугунов В. В. Психотерапия: Учебник для врачей-интернов высших медицинских учебных заведений III–IV уровней аккредитации. — Харьков: Око, 2002. — 768 с.
21. Нормативні документи, які регламентують діяльність психотерапевтичної мережі України: Методичні рекомендації / Уклад. Б. В. Михайлов, О. І. Сердюк, В. А. Федосєєв. — Харків: ХМАПО, 2002. — 11 с.
22. Підкоритов В. С., Скринник О. В. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 61–63.
23. Платонов К. К. Личностный подход в понимании психосоматических взаимоотношений // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. — М., 1972. — С. 47–55.
24. Посібник по використанню Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду. — Харків, 2000. — 186 с.
25. Психіатрія: Підручник / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров'я, 2001. — 584 с.
26. Психотерапия в санаторно-курортных учреждениях: Методические рекомендации / Б. В. Михайлов, В. В. Чугунов, А. И. Сердюк, А. А. Мартыненко. — Харьков: ХМАПО, 2002. — 36 с.
27. Психотерапия и медицинская психология в реабилитации женщин: Клиническое руководство / И. А. Бабюк, Б. В. Михайлов, Г. А. Селезнёва и др.; Под ред. Б. В. Михайлова, И. А. Бабюка. — Донецк-Харьков: ПРОФИ-Донетчина, 2003. — 284 с.
28. Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.
29. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. — Киев: Сфера, 1997. — 104 с.
30. Система психотерапевтичної корекції непсихотичних порушень психічної сфери та особистісних реакцій у хворих на хронічні соматичні захворювання: Методичні рекомендації / А. Т. Філатов, Б. В. Михайлов, О. І. Сердюк, В. В. Чугунов, І. В. Здесенко. — Харків: ХІУЛ, 1998. — 29 с.
31. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. — Т. 100, вып. 12. — С. 4–12.
32. Соколова Н. Г. Неврозы у детей. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 153 с.
33. Суггестивная психотерапия: Методические рекомендации / Б. В. Михайлов, А. А. Мартыненко, А. И. Сердюк, Г. П. Андрух, В. А. Федосеев, М. В. Маркова, И. Н. Сарвир, Т. В. Серик, В. В. Чугунов. — Харьков: ХМАПО, 2000. — 38 с.
34. Сукиасян С. Г., Манасян Н. Г., Чшматритян С. С. Соматизированные психические нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 2. — С. 57–61.
35. Фрейд З. Психология бессознательного. — М.: Просвещение, 1989. — 448 c.
36. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 94–101.
37. Чугунов В. В. Клиника и дисциплинарная история психотерапии. — Киев: Здоров'я; Харьков: Око; Академия сексологии, медицинской психологии и психотерапии, 2002. — 708 с.
38. Шевченко Н.Ф. Практикум із психологічної допомоги соматичним хворим // Практична психологія та соціальна робота. — 2006. — № 4. — С. 17-29.
39. Шерток Л. Непознанное в психике человека. — М.: Прогресс, 1982. — 310 с.
40. Экспериментально-психологическое исследование в клинике соматических заболеваний: Методические рекомендации / А. И. Сердюк, Б. В. Михайлов, В. В. Чугунов. — Харьков: ХИУВ, 1997. — 41 с.