Догляд за хворими

Вступ

Щороку в усіх країнах світу реєструється близько 6 мільйонів нових випадків онкологічних захворювань. Показники захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень суттєво відрізняються як між країнами, так і між окремими регіонами всередині них. У Європі на сьогодні лідирують рак легенів та рак шлунка. У США серед чоловіків найчастіше діагностують рак легенів та передміхурової залози, а серед жінок — рак молочної залози та товстої кишки. У країнах Азії та Африки переважають злоякісні лімфоми та гепатоцелюлярний рак. Морфологічні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці пухлин. Попри появу новітніх методів клінічного обстеження, сьогодні беззаперечним є факт, що лише детальна морфологічна характеристика новоутворення дозволяє клініцисту обґрунтовано обрати тактику адекватного лікування, адже пухлини з різною гістологічною будовою та ступенем катаплазії неоднаково реагують на терапію. Отже, повноцінний онкологічний діагноз завжди базується на морфологічному підтвердженні з вичерпною характеристикою структури пухлини.

Мета роботи — схарактеризувати симптоматику, методи діагностики, підходи до лікування, психологічний стан та реабілітаційні заходи для пацієнтів із онкологічним захворюванням (рак шлунка).

Завдання:

• розглянути причини виникнення захворювання;
• окреслити клінічні прояви та методи лікування;
• проаналізувати психологічний стан пацієнтів;
• висвітлити різноманітні діагностичні методи;
• надати рекомендації щодо реабілітації.

Розділ 1. Рак шлунка

1.1. Причини виникнення онкологічних захворювань

На сьогодні існує кілька теорій походження раку. Зокрема, теорія канцерогенного походження стверджує, що трансформація нормальної клітини в ракову відбувається під впливом токсичних речовин. Також активно вивчається вірусна теорія: вірус інтегрується в геном клітини, змінюючи її властивості та перетворюючи на злоякісну. Причиною раку може бути й хронічне травмування тканин — термічне, хімічне або механічне. Наприклад, у бедуїнів, які через брак сірників змушені були зберігати вогонь, тримаючи розжарене вугілля в горщиках біля живота, через постійний термічний вплив розвивався рак шкіри. Хімічні травми також провокують онкозахворювання: у трубочистів частіше за інших виникає рак мошонки через контакт шкіри з пилом, що містить канцерогени. Паління цигарок підвищує ризик розвитку раку в 20 разів. Існують й інші гіпотези, однак жодна з них поки що не може повністю пояснити механізми онкогенезу.

Рак шлунка є однією з найпоширеніших злоякісних пухлин. За статистикою, він посідає перше місце за захворюваністю в багатьох країнах, зокрема в скандинавських державах, Японії, Україні, Росії та інших країнах СНД. Водночас у США за останні двадцять років спостерігається помітне зниження захворюваності на рак шлунка. Аналогічні тенденції відзначені у Франції, Англії, Іспанії та Ізраїлі. Фахівці пов'язують це з покращенням умов зберігання продуктів завдяки широкому використанню холодильного обладнання, що зменшило потребу в консервантах. У цих країнах знизилося споживання солі, солоних та копчених продуктів, натомість зросло вживання молочних продуктів, свіжих овочів і фруктів.

Висока захворюваність на рак шлунка в зазначених країнах, окрім Японії, на думку багатьох дослідників, зумовлена вживанням продуктів, що містять нітрити. У шлунку з нітритів утворюються нітрозаміни, пряма локальна дія яких вважається однією з головних причин виникнення раку шлунка та стравоходу. Висока захворюваність у Японії, ймовірно, пов'язана зі споживанням значної кількості копченої риби, яка містить поліциклічні вуглеводні, а не з високим вмістом нітрозамінів.

Сьогодні рак шлунка все частіше виявляють у молодому віці, зокрема в групі 40-50 років. Найбільшу частку серед пухлин шлунка становлять аденокарциноми та недиференційовані раки. Зазвичай вони виникають на тлі хронічних запальних захворювань шлунка.

До передракових станів відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку шлунка та аденоматозні поліпи. Передраковими гістологічними змінами слизової оболонки вважають кишкову метаплазію та важку дисплазію. Водночас деякі автори припускають, що рак шлунка може розвиватися de novo, без попередніх диспластичних чи метапластичних змін.

Питання гістогенезу раку шлунка залишається дискусійним. Існує кілька гіпотез щодо джерел виникнення різних гістологічних типів пухлини. Професор В. В. Сєров вважає, що рак шлунка походить з єдиного джерела — камбіальних елементів або клітин-попередників у вогнищах дисплазії та поза ними. Деякі європейські автори припускають, що аденокарцинома виникає з кишкового епітелію, а недиференційовані раки — зі шлункового. Існує також думка, що джерелом аденокарцином є проліферуючі клітини покривно-ямкового епітелію, тоді як недиференційовані раки походять з епітелію шийок залоз.

1.2. Клінічні симптоми раку шлунка на початкових стадіях

До медичного закладу звернувся 35-річний чоловік зі скаргами на зниження апетиту, відчуття тяжкості та розпирання, іноді болючість у надчеревній ділянці, періодичну нудоту та блювоту, а також значне схуднення та блідість шкірних покривів. Пацієнт працює менеджером.

У віці 17-18 років він хворів на гастрит, а в 25 років переніс операцію з приводу виразки шлунка.

Клінічні прояви раку шлунка на ранніх стадіях є досить бідними та невизначеними. І пацієнти, і лікарі часто сприймають їх як симптоми гастриту, обмежуючись призначенням медикаментів без повного гастрологічного обстеження. Однак ретельний аналіз скарг дозволяє виявити низку насторожуючих симптомів. Свого часу відомий вітчизняний онколог О. І. Савицький об'єднав їх у синдром малих ознак, який включає загальні та місцеві прояви, що дають підстави запідозрити рак шлунка:

1) зміна самопочуття, що виникає за кілька тижнів або місяців до звернення до лікаря: безпричинна слабкість, зниження працездатності, швидка втомлюваність;

2) стійке зниження апетиту або повна його втрата, аж до відрази до їжі;

3) явища "шлункового дискомфорту": втрата задоволення від прийому їжі, відчуття переповнення шлунка навіть після невеликої порції, тяжкість, розпирання, іноді болючість у надчеревній ділянці, зрідка нудота та блювота;

4) безпричинне прогресуюче схуднення, що супроводжується блідістю шкіри;

5) психічна депресія — втрата інтересу до життя, праці, апатія, відчуженість.

Ці симптоми можуть з'являтися на тлі повного здоров'я або, частіше, на тлі тривалого шлункового захворювання. У таких випадках звертає на себе увагу зміна звичних для пацієнта симптомів і приєднання нових неприємних відчуттів.

Лише при розвинутому поширеному раку шлунка з'являються виражені ознаки: постійні болі, часто значної інтенсивності, що іррадіюють у спину, стійка блювота, прогресуюча загальна слабкість, схуднення та анемізація.

Зовнішній вигляд хворого може бути незмінним, особливо на ранніх стадіях, хоча іноді спостерігається блідість шкірних покривів, яка на пізніх стадіях набуває землистого відтінку.

Діагностика пацієнта.

Пальпація живота може виявити пухлину в надчеревній ділянці, однак у більшості випадків, особливо на ранній стадії, пухлину пропальпувати не вдається.

Серед лабораторних методів важливе допоміжне значення мають аналіз шлункового соку та дослідження калу на приховану кров.

Слід зазначити, що для раку шлунка не обов'язкова відсутність вільної соляної кислоти. Її вміст може бути нормальним або навіть дещо підвищеним при формах раку, що розвиваються на тлі виразкової хвороби. У таких випадках варто звертати увагу на тенденцію до зниження кислотності порівняно з вищими показниками, що відзначалися раніше.

Результати лабораторних аналізів.

Аналіз калу на приховану кров проводиться за стандартними правилами після триденної безм'ясної дієти. Позитивна реакція (за відсутності геморою як можливого джерела кровотечі) значно підсилює підозру на ракову пухлину шлунково-кишкового тракту, оскільки в 90% випадків такі пухлини звиразковуються та кровоточать.

Дослідження крові не дає специфічних показників, однак зниження гемоглобіну та підвищення ШОЕ слід враховувати. У крові нерідко визначають карциноембріональний антиген.

Діагноз раку ґрунтується на даних додаткових обстежень. Ендоскопія з біопсією та цитологічним дослідженням забезпечує діагностику раку шлунка в 95-99% випадків. Ультразвукове дослідження (УЗД) та комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини необхідні для виявлення метастазів.

На сьогодні головним методом діагностики раку шлунка є гастроскопія з використанням гнучкого гастроскопа (гастрофіброскопія). Це дослідження дозволяє візуалізувати пухлину, визначити зону інфільтрації стінки та взяти біопсію для морфологічного аналізу. Також можливе цитологічне дослідження змивів зі шлунка, у яких виявляють атипові клітини або їх комплекси.

Рентгенологічне дослідження, яке раніше було основним, зберігає важливе значення. Дослідження шлунка з контрастною барієвою суспензією дозволяє виявити характерні симптоми — дефект наповнення з депо барію при наявності виразки, а також ранніші ознаки: неправильний рельєф слизової або зону відсутності перистальтики через ригідність інфільтрованої стінки. Діагностика ранніх стадій вимагає високої кваліфікації рентгенолога, особливо при інфільтративних формах. Останніми роками розроблені додаткові методики: пневмогастрографія (дослідження з введенням повітря), подвійне та потрійне контрастування (з одночасним використанням барію та повітря, дослідження в умовах пневмоперитонеуму).

У сумнівних випадках, коли іншими методами не вдається виключити рак шлунка, застосовують лапароскопію або діагностичну лапаротомію. Під час операції оглядають і пальпують шлунок, за відсутності чітких даних розкривають його просвіт, візуально контролюють стан слизової, беруть відбитки, мазки та біопсію з підозрілих ділянок. Сучасна хірургічна техніка та знеболювання роблять цю операцію безпечною, вона дозволяє впевнено зняти діагноз раку або виявити його початкові стадії.

Приблизно 90-95% пухлин шлунка є злоякісними, з яких 95% становлять карциноми. За захворюваністю та смертністю рак шлунка посідає 2 місце після раку легень. Ця форма пухлин є однією з найпоширеніших як серед чоловіків, так і серед жінок, причому у чоловіків зустрічається вдвічі частіше.

Найчастіше уражаються особи віком понад 40-45 років, хоча рак шлунка нерідко виникає і в 30-35 років, іноді навіть раніше. У чоловіків карциному шлунка зазвичай виявляють у віці 50-75 років.

Пухлини, що виникають із залозистого епітелію слизової оболонки, мають будову аденокарцином, але часто бувають більш анаплазованими (скірр, солідний рак, колоїдний рак та ін.).

Розрізняють 3 стадії захворювання:

I стадія — діаметр пухлини до 2 см, проростання лише слизової оболонки без видимих метастазів у лімфатичні вузли;

II стадія — діаметр пухлини 4-5 см, проростання підслизового та м'язового шарів, можливі регіонарні метастази;

III стадія — великі розміри пухлини, проростання серозної оболонки та сусідніх органів, наявні віддалені метастази.

Після оперативного втручання пухлини зазвичай класифікують за системою TNM.

При раку шлунка розрізняють 4 форми росту:

1. Поліповидний рак — екзофітна, чітко відмежована пухлина, що росте грибоподібно в порожнину шлунка. Ця форма повільно росте, пізно звиразковується та метастазує, що забезпечує кращий прогноз.

2. Блюдцеподібний рак — екзофітна форма у вигляді чітко обмеженої плоскої виразки, оточеної високим валом пухлини; метастазує відносно пізно.

3. Інфільтративно-виразковий рак — має вигляд виразки без чітких меж із дифузною інфільтрацією стінки шлунка.

4. Інфільтруючий рак без видимих меж росту.

Останні дві форми відрізняються високою злоякісністю, рано проростають серозний покрив шлунка, дають метастази та дисемінацію по очеревині.

Локалізація ракових пухлин у шлунку досить типова. Найчастіше уражаються мала кривизна, вихідний відділ, субкардіальні та кардіальні відділи. Рідше пухлина виникає на великій кривизні та в ділянці дна шлунка.

Причини захворювання.

Точна причина захворювання невідома. Відзначається підвищення частоти карциноми серед членів однієї родини (на 20%), а також серед осіб із групою крові А, що свідчить про наявність генетичного компонента. Певне етіологічне значення мають дефіцит вітаміну С, консерванти та нітрозаміни.

У розвитку раку шлунка важливу роль відіграють передракові стани: хронічний атрофічний гастрит, хронічна кальозна виразка, перніціозна анемія, стан після резекції шлунка (особливо через 10-20 років після резекції за Більрот-II), аденоматозні поліпи шлунка (частота малігнізації — 40% при поліпах більше 2 см у діаметрі), імунодефіцитні стани, особливо варіабельний некласифікований імунодефіцит (ризик карциноми — 33%), інфікування Helicobacter pylori. Тому найважливішим методом профілактики раку шлунка є своєчасне радикальне лікування цих захворювань.

Значну роль відіграють зовнішні канцерогенні фактори: надмірно груба, копчена, жирна, пересмажена чи гостра їжа, неправильний режим харчування та зловживання алкоголем. Ці фактори сприяють насамперед виникненню гастриту, який згодом стає середовищем для розвитку раку.

1.3. Лікування

У лікуванні раку шлунка провідна роль належить хірургічному методу. Вибір тактики залежить від поширеності пухлини, ступеня ураження регіонарних лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів. Питання про доцільність додаткової променевої терапії чи хіміотерапії продовжує вивчатися.

Для радикального видалення раку шлунка існує три види операцій: субтотальна резекція шлунка при пухлинах нижньої половини, гастректомія при поширенні процесу на верхню третину, а при невеликих обмежених ураженнях кардіального відділу — резекція верхньої третини (проксимальна резекція). Шлунок завжди видаляють разом із великим і малим чепцем. Існують також розширені комбіновані резекції та гастректомії, коли разом зі шлунком і лімфатичним апаратом частково видаляють пророщені раком сусідні органи (підшлункову залозу, печінку, попереково-ободову кишку).

Операції на шлунку в ослаблених онкологічних хворих є серйозним втручанням, що потребує ретельної підготовки та належного ведення післяопераційного періоду.

Передопераційна підготовка включає загальнозміцнювальне лікування, поповнення організму білковими препаратами, рідиною, вітамінами, застосування тонізуючих засобів. При звуженні вихідного відділу та застої їжі у шлунку проводять щоденне промивання слабким розчином соляної кислоти.

У післяопераційному періоді на 2-3 дні після резекції шлунка та до 4-6 днів після гастректомії виключають прийом їжі та води через рот. Рідину та поживні речовини вводять внутрішньовенно (розчини з інсуліном, вітамінами, кров, білкові препарати), доводячи добовий об'єм у середньому до 2 л. Потреби організму розраховують на підставі дослідження крові.

Як і після інших великих операцій, призначають антибіотики, серцеві засоби, наркотики та кисень. Наступного дня хворим надають напівсидяче положення, що полегшує дихання та запобігає застійним явищам у легенях. Важливо проводити дихальну гімнастику, регулярно доглядати за порожниною рота, змащувати губи та язик розчином гліцерину з водою (1:1) і кількома краплями спирту. Після дозволу лікаря хворий починає приймати рідку їжу, поступово розширюючи дієту: протерті супи, рідка каша, сметана, кефір, а на 7-10-й день переходить на стіл № 1 (шлунковий).

Серед можливих ускладнень у перші дні після операції слід враховувати загрозу кровотечі в просвіт шлунка (проявляється кривавою блювотою) або у вільну черевну порожнину (виникає картина колапсу). На 2-3-й день існує ризик пневмонії, а в наступні 2 дні — найважчого ускладнення, перитоніту, що потребує негайного розпізнавання та активних заходів.

Рецидиви раку в куксі шлунка після резекції виникають при надмірно обмеженому виконанні операції. В окремих випадках можливе радикальне лікування рецидиву повторною операцією, однак частіше рецидив супроводжується віддаленими метастазами, коли допомога неможлива.

При розповсюджених неоперабельних формах раку шлунка застосовують паліативне лікування, єдиним методом якого дотепер є хіміотерапія одним або кількома препаратами. Зменшення клінічних симптомів досягається при паліативних операціях (гастроентероанастомоз, езофагогастроанастомоз, гастростомія, реканалізація за допомогою лазера).

Рак шлунка досить рано метастазує в лімфатичні вузли великого та малого чепця, ворота селезінки та печінки, а також у віддалені групи лімфовузлів — по ходу черевної аорти та в ліву надключичну ямку (метастаз Вірхова). Найчастіше метастази вражають печінку, підшлункову залозу, легені, яєчники (метастаз Крукенберга), а також очеревину, що покривається множинними вузликами з випотом рідини в черевну порожнину (асцит).

На момент встановлення діагнозу лише в 40% пацієнтів пухлина є потенційно виліковною. Прогноз мало сприятливий і значною мірою залежить від глибини проростання пухлини, ступеня ураження лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів. Операція є методом вибору: 5-річне виживання становить 12%. При поверхневій локалізації пухлини 5-річне виживання може досягати 70%. При раку у виразці шлунка прогноз дещо кращий (5-річне виживання — 30-50%). Рання діагностика забезпечує найсприятливіший прогноз. Клінічне поліпшення при неоперабельній пухлині та метастазах у 20-40% хворих вдається досягти завдяки хіміотерапії, але це мало впливає на тривалість життя.

Профілактика раку шлунка полягає у своєчасному лікуванні передракових станів — поліпозу шлунка, хронічної виразки та анацидного гастриту, а також у дотриманні нормального режиму харчування.

Розділ 2. Психіка хворих, методи діагностики, реабілітація

2.1. Психіка онкологічних хворих

Будь-яке захворювання позначається на психіці пацієнта, а при онкологічних патологіях це виражено особливо яскраво. Симптоматика пухлинного процесу є не короткочасною, а тривалою та наростаючою, що викликає тривогу. Постійні болі чи порушення функцій важливих органів (нудота, відсутність апетиту, тяжкість у ділянці патологічного процесу) роблять людину дратівливою, примхливою, важкою для родини та колективу.

Прихований, непомітний для хворого вплив вогнища злоякісного росту на центральну нервову систему викликає в багатьох пацієнтів безпричинну психічну депресію. Цей факт давно помічений клініцистами та враховується при діагностиці раку внутрішніх органів. Психічна депресія є однією з ознак початкової стадії раку шлунка, легень, кишечника, шийки матки та входить до синдрому "малих ознак", запропонованого академіком О. І. Савицьким. Про психічну депресію хворих мають пам'ятати й члени родини — це полегшить розуміння багатьох вчинків пацієнта.

Не менш важливими подразниками, що викликають глибокі зміни психіки, є сигнали, що надходять через другу сигнальну систему за допомогою слова. Слово впливає на кору головного мозку та вищу нервову діяльність, будучи в одних випадках могутнім лікувальним фактором, а в інших — причиною психічної травми.

Хворий, 55 років, у післяопераційному періоді переніс гострий психічний розлад після випадково почутої оцінки операції: "марна праця".

Інший пацієнт, адвокат Г., при контрольних оглядах завжди підбадьорював онколога: "Почуваю себе добре. Майже не худну. Ще пара курсів і видужаю, я — двожильний, не піддамся!".

Чому така різниця в поведінці? Перший, за класифікацією І. П. Павлова, належить до людей зі слабким типом вищої нервової діяльності. Другий — представник сильного типу. Онкологічні хворі зі слабким типом легко ранимі необережним словом, часто піддані страху, потребують моральної підтримки, охоче вислуховують заспокійливі слова. Підхід до них має бути обережним, будь-який висновок слід висловлювати після з'ясування ступеня наявної інформації. Більш сприятливі хворі з сильним типом нервової діяльності, із деякою інертністю процесів — вони важче виводяться з рівноваги, не дають бурхливих реакцій.

Абсолютно чистих типів вищої нервової діяльності не існує — у кожній людині є лише перевага того чи іншого типу. Про це треба пам'ятати, щоб запобігти психічній травмі та краще зрозуміти хворого.

Злоякісні захворювання тривожать усіх. Кілька десятиліть тому населення віддалених районів не знало подробиць про них, і слово "рак" не викликало важких переживань. Тепер культурний рівень високий, усі знають про цю хворобу і, на жаль, перебільшують її небезпеку. Тому травмуючого впливу діагнозу слід побоюватися в усіх випадках. Різниця лише в силі та тривалості впливу, у характері реакції: в одних вона виражена різко, в інших — непомітна зовні завдяки вмінню володіти собою.

Медичні працівники та близькі повинні орієнтуватися в особливостях психіки онкологічного хворого. Під зовнішньою оболонкою спокійної врівноваженої людини може ховатися внутрішня заклопотаність, насторога або розгубленість.

Уваги й розуміння потребують не лише ті, хто вперше захворів або проходить обстеження, а й ті, хто закінчив радикальне лікування з III клінічної групи. Вони практично здорові фізично, але стан їхньої нервової системи має особливості: вони пережили тривогу захворювання, госпіталізацію, важке лікування. Їх турбує стійкість вилікування, перспектива інвалідності, зміни соціального та сімейного стану.

Н. Н. Симонов і А. В. Гнєздилов вивчили 195 хворих, що закінчили радикальне лікування. У всіх були виявлені зміни психічної сфери: тривожно-депресивний, тривожно-іпохондричний, дисфоричний, астенодепресивний симптоми.

Особливо виражені зміни в психічному статусі у хворих після екстирпації гортані, прямої кишки, ампутації кінцівки, тотального видалення шлунка та у молодих жінок після ампутації молочної залози та інтенсивної гормональної терапії.

Контрольні огляди кожні 3 місяці (у перші роки після лікування) завжди супроводжуються важкими переживаннями та страхом можливого рецидиву чи метастазу.

У перші роки після радикального лікування всіх хворих турбує небезпека рецидиву. Вони стають постійними слухачами лекцій про рак, читачами популярної та спеціальної літератури, цікавляться народними "протираковими" засобами. Багато хто зберігає зв'язок із сусідами по палаті, стежить за їхнім станом, важко переживає їхні невдачі.

З часом, коли небезпека рецидиву віддаляється, у хворих з'являється думка, чи не стали вони жертвою надмірної лікарської пильності. Вони можуть конфліктувати з онкологічними працівниками, негативно впливати на вперше захворілих.

Значно частіше вилікувані хворі впливають на інших позитивно, уселяючи впевненість у лікування. Багато хто стає активними помічниками онкологів у профілактичній діяльності, переконуючи тих, хто відмовився від операції, власним прикладом — найдійовішим засобом агітації. Особливо цінні хворі, що закінчили лікування 10, 15 чи 20 років тому.

Невиліковні хворі IV клінічної групи прагнуть втекти від щирого розуміння свого стану, порівняно легко піддаються переконанню про випадковість ускладнення та відсутність його зв'язку з раніше перенесеним захворюванням.

Взаємини з онкологічними хворими мають багато специфічного. Гнітить необхідність маскування діагнозу, що змушує бути завжди напоготові, у стані постійного самоконтролю.

Питання про діагноз є одним із центральних в онкологічній деонтології. Населення пов'язує з цим діагнозом поняття невиліковності та приреченості, що не завжди відповідає дійсності: злоякісні новоутворення в ранній стадії виліковуються повністю. Однак слово "рак" діє гнітюче, тому в онкологічній практиці прийнято діагноз "злоякісна пухлина" хворим не повідомляти.

Не всі хворі перебувають у невіданні щодо свого діагнозу, багато хто знає його. Не всім потрібне маскування: багато стійких людей приймають діагноз без важких переживань, адже непевність і підозра гірші за визначеність. Але ці особливості може знати лише лікар-фахівець, який веде хворого. Тільки він може відступити від загальноприйнятих правил. Медичним сестрам і родичам цього робити не рекомендується.

Багато хворих знають діагноз і порівняно легко переносять його, звикають. Але це не повинно притупляти пильність. У розмовах про діагноз треба бути особливо обережним: "Питання діагнозу і прогнозу знаходяться в компетенції лікаря" — ось відповідь, що відгородить від непотрібної розмови.

Огороджувати хворого від факторів, що травмують психіку, — обов'язок тих, хто доглядає. Відволікати його від хвороби, переключати увагу на інші інтереси — оздоровчий фактор. Але не можна представляти хворобу як легко переборне тимчасове явище: хворі цьому не вірять і дратуються, вважаючи, що їх приймають за довірливих простаків.

Грубий обман дратує хворого. Щоб мистецьки відводити його від діагнозу, треба пам'ятати про все, що було сказано раніше. Хворі пам'ятають сказане лікарем чи родичами, а ті часто забувають. Обман розкривається і веде до стресових реакцій. У відносинах із хворими необхідно бути правдивим: правда сприяє взаємній повазі та благодійній дії психотерапії. Але мова йде лише про правду, корисну хворому.

Усі відомості, що можуть позитивно впливати на хворого, повинні йому повідомлятися. Усе, що може спричинити негативну дію, повідомляти не можна. Не можна вдаватися в деталі: наприклад, незначне зниження гемоглобіну чи лейкоцитів може розстроїти хворого або викликати паніку. Таку правду нема чого повідомляти.

Перелічити всі правила взаємовідносин на всі випадки життя неможливо. Якщо онкологічні працівники та родичі щиро бажають допомогти й з любов'ю ставляться до підопічних, вони завжди знайдуть потрібне слово.

Про деяких хворих потрібно виявляти постійну турботу, періодично підбадьорювати: кожне відвідування онколога для них добродійне. Для інших — джерело занепокоєння, показник неблагополуччя.

2.2. Методи діагностики

Застосування різноманітних методів діагностики необхідне для виявлення пухлинного процесу, визначення його стадії та вибору тактики лікування. У багатьох випадках для диференціальної діагностики потрібно провести кілька досліджень. При плануванні обстеження слід враховувати індивідуальні особливості пацієнта, перебіг захворювання, а також знати принципи, можливості та обмеження кожного методу. Вибір методу діагностики є одним із основних компонентів лікування, а аналіз результатів, крім відповіді про наявність пухлини, має давати інформацію про тип пухлини, стадію процесу та залучення суміжних структур. Для ефективного дослідження необхідна тісна взаємодія онкологів, рентгенологів, радіологів, лаборантів, гістологів, імунологів та лікарів функціональної діагностики.

Першим етапом у розпізнаванні злоякісної пухлини є консультація лікаря, який проводить огляд, з'ясовує історію розвитку захворювання та зміну його проявів у часі (анамнез).

При опитуванні виявляються давність захворювання та динаміка росту пухлини. Ці дані допомагають розпізнавати візуальні форми раку: нижньої губи, шкіри, слизової оболонки порожнини рота, м'яких тканин, молочної залози. Пухлини внутрішніх органів чітких симптомів початку зазвичай не мають: злоякісний ріст частіше починається на тлі хронічного запального процесу. Пухлина в I і II стадії найчастіше безболісна, без яскравої симптоматики. Але ретельно зібраний анамнез дозволяє запідозрити початок новоутворення. Академік О. І. Савицький описав синдром малих ознак, одночасна наявність яких специфічна для злоякісної пухлини: 1) невмотивована слабкість, швидка стомлюваність, 2) схуднення, 3) анемізація, 4) психічна депресія.

Залежно від локалізації процесу з'являються додаткові ознаки: при раку бронхів — сухий надсадний кашель, повторні атипові пневмонії; при раку прямої кишки — почуття неповного спорожнювання, хибні позиви.

Онкологи надають великого значення старанності збору анамнезу, роз'яснюючи хворим його роль у постановці діагнозу. Однак анамнез дає лише орієнтовні дані та може привернути увагу до органа, де підозрюється пухлинний процес.

При огляді лікар досліджує пухлину чи ділянку передбачуваної локалізації, стан регіонарних і віддалених лімфатичних вузлів (шийні, пахвові, пахові). При пухлинах шкіри, губи, язика огляд проводиться за допомогою лупи. При підозрі на пухлину органів черевної порожнини обстежуються лімфатичні вузли малого таза. У жінок обов'язково проводиться обстеження per vaginum і per rectum, у чоловіків — per rectum. Ці дослідження лікар може провести самостійно або направити хворого до гінеколога чи уролога.

Рентгенографічне обстеження є основним методом розпізнавання пухлин легень, шлунка, товстої кишки. Сучасна рентгенологія широко застосовує томографічне (пошарове) дослідження та контрастування органів. Останніми роками розширилося застосування спеціальних методів: ангіографії, бронхографії, що підвищують ефективність діагностики. Флюорографія, особливо великокадрова, відіграє велику роль у профілактичних оглядах населення.

Рентгенографічне обстеження є одним із основних профілактичних методів. Кожна доросла людина повинна проходити профілактичні огляди з рентгенографією легень не рідше одного разу на рік.

Комп'ютерна томографія (КТ) відіграє особливу роль серед методів отримання зображень, вважаючись стандартом. Якість КТ-зображення залежить від фізичних характеристик органа (щільності, концентрації електронів) та енергії рентгенівського випромінювання. Перевагами КТ є висока деталізація по контрасту, можливість швидко отримати велику кількість поперекових проекцій, що цінно для локалізації зони біопсії, планування хірургічного втручання та радіотерапії. Обмеженням методу є неможливість отримувати зображення великих ділянок у повздовжніх і фронтальних проекціях, що можна подолати за допомогою контрастних речовин.

Ультразвукова томографія — високоінформативний метод, що застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, голівки підшлункової залози), заочеревинного простору (нирок, наднирників), малого таза (сечового міхура, матки, яєчників, передміхурової залози), щитовидної залози, м'яких тканин. Під час дослідження може бути виконана прицільна пункція пухлини.

Останнім часом поширення набула доплеросонографія — УЗД з використанням ефекту Доплера, що дозволяє спостерігати напрямок і швидкість кровотоку в судинах, даючи додаткову інформацію про будову утворення.

Оскільки ультразвукова томографія поєднує високу інформативність із простотою та безпекою, вона широко використовується як обов'язковий метод при підозрі на рак будь-якої локалізації для виключення метастазів у внутрішні органи, насамперед печінку.

Ендоскопічний метод завдяки досягненням електроніки та оптики набув вирішального значення для ранньої діагностики раку шлунка, стравоходу, товстої та прямої кишок, бронхів. Ендоскопи з волоконною оптикою (гастроскопи, інтестіноскопи, колоноскопи, бронхоскопи) дозволяють ретельно оглянути слизову оболонку, зробити цитологічне дослідження та взяти шматочок тканини для гістологічного аналізу.

Ендоскопічно можна оглянути не лише порожнинні органи, а й природні порожнини тіла: грудну (плевральну), черевну, порожнини суглобів, середостіння. Торакоскопія та лапароскопія застосовуються для огляду зовнішньої поверхні внутрішніх органів.

Лабораторні дослідження.

Клінічні аналізи (крові, сечі, шлункового соку, калу) необхідні в діагностиці первинного хворого. Наявність прихованої крові в сечі, калі, харкотинні є важливим симптомом злоякісної пухлини. Істотне значення має встановлення факту наростаючої анемізації.

Біохімічні методи дають корисну інформацію, хоча специфічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено. При дисемінованому раку передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази виявляється у 75% хворих (при локалізованому — нижче 20%); при раку підшлункової залози — збільшення амілази (25%); при раку печінки — збільшення лужної фосфатази.

Велике практичне значення має виявлення високого рівня α-фетопротеїну при раку печінки, яєчка, тератокарциномах; карциноембріонального антигену — при раку товстої кишки; хоріонічного гонадотропіну — при хоріонепітеліомі матки та яєчка.

Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини та пояснити клінічні синдроми, зумовлені паранеопластичною ендокринною активністю: високий рівень АКТГ, антидіуретичного, паратиреоїдного, тиреостимулюючого, фолікулостимулюючого, лютеотропного, меланостимулюючого гормону, еритропоетину, кортизолу, адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну.

Біохімічні методи дозволяють з'ясувати вміст рецепторів гормонів у пухлинній тканині (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні пухлини зі швидким заморожуванням; результат корисний для вироблення лікувальної тактики (наприклад, при раку молочної залози).

Досягнення генетики та молекулярної біології відкривають нові можливості в діагностиці та лікуванні злоякісних новоутворень. Вивчення генетичних порушень, що лежать в основі пухлинного росту, дозволило знайти специфічні молекулярні маркери, на основі яких розробляються тести ранньої діагностики. Методи діагностики ще мають пройти клінічні випробування.

Цитологічний метод отримав заслужене визнання завдяки простоті, доступності та достовірності. Уперше він був застосований для діагностики раку шийки матки: у мазках зі стінок піхви виявили ракові клітини. Нині метод широко застосовується при дослідженні харкотиння (рак бронхів, легень), виділень із соска молочної залози, пунктату з пухлини, промивних вод шлунка та бронхів. При підозрі на рак язика, нижньої губи, шкіри діагноз може бути поставлений на найранішій стадії при дослідженні відбитків звиразкованого місця.

Біопсія — видалення шматочка пухлини чи підозрілої тканини для гістологічного дослідження. Вона буває тотальною (пухлина або лімфатичний вузол видаляються повністю) та інцизійною (висікається лише ділянка). Біопсію вперше у світі зробив у 1875 р. засновник патологічної анатомії в Росії М. М. Руднєв. Біопсія широко використовується в онкологічних закладах як достовірний діагностичний метод, зокрема при ендоскопічних дослідженнях прямої та товстої кишок, шийки матки. Отриманий матеріал терміново передається в патологоанатомічне відділення або занурюється у фіксуючу рідину. Якщо матеріал отримують за допомогою голки, біопсія називається пункційною. В онкологічних кабінетах пункційна біопсія проводиться тонкою ін'єкційною голкою; з аспірованого матеріалу готуються цитологічні мазки.

При підозрі на меланому або озлоякіснення пігментної плями біопсія, як правило, протипоказана.

Новітні методи діагностики з використанням досягнень променевої, магнітної та ядерної фізики.

Радіоізотопна діагностика.

В онкологічній практиці застосовується сканування органів при підозрі на пухлинне ураження. Метод контактної бета-радіометрії використовується в діагностиці меланом шкіри, поверхнево розташованих пухлин молочної залози, хвороби Педжета.

Радіонуклідні методи дуже перспективні (створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). Нині застосовують сцинтиграфію кістяка, мозку, легень; для характеристики функціонального стану — сцинтиграфію нирок, печінки.

Радіоімунологічне дослідження засноване на аналізі вмісту моноклональних антитіл у тканинах, дозволяє виявляти багато видів пухлин на ранніх етапах. Тести на виявлення специфічних антитіл ефективно вирішують проблему низької деталізації по контрасту, характерної для звичайних рентген-досліджень.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — метод отримання зображень, індукованих сигналом ядерного магнітного резонансу. Принципова відмінність МРТ від КТ полягає в тому, що вимірюваною величиною є намагніченість ядер певного типу, тоді як при КТ — коефіцієнт поглинання рентгенівського випромінювання. Клінічне застосування МРТ полягає у вивченні просторового розподілу ядер водню, фосфору та інших елементів. Основною величиною є відгук магнітних ядер на вплив перемінного магнітного поля, що залежить від щільності ядер та інших параметрів.

Переваги МРТ: винятково високе контрастування тканин, отримання зображень у всіх анатомічних проекціях, вивчення динамічних процесів, пов'язаних із рухом біологічних рідин (крові, ліквору, сечі, жовчі), а також висока точність розрізнення навколопухлинного набряку та власне пухлини завдяки контрастним речовинам. До недоліків належить висока вартість дослідження та неможливість проведення при наявності феромагнітних імплантатів.

ЯМР-спектроскопія in vivo. Історія ядерного магнітного резонансу (ЯМР) почалася з відкриття на початку 40-х років минулого століття явища магнітного резонансу. Протягом десятиліть розвиток методу був пов'язаний із дослідженням властивостей хімічних речовин. Удосконалення техніки дозволило досліджувати структуру біомолекул та їхні функції на рівні клітин.

Одержувана in vivo біохімічна інформація про рівень енергозабезпечення клітин та особливості метаболізму дозволяє онкологу отримати цінні дані (що доповнюють МРТ) про наявність і тип пухлини, ступінь злоякісності та збереження органів. Особливо значима метаболічна інформація при динамічному дослідженні: вона дозволяє поетапно оцінювати ефективність лікування, підбираючи дозу препарату чи променевого впливу.

Серед клінічних застосувань МРС найбільша кількість відноситься до дослідження пацієнтів із пухлинами головного мозку.

Позитронна емісійна томографія (ПЕТ) є винятково ефективним методом дослідження пацієнтів з онкопатологією; її поширення пов'язане з удосконаленням приладів для дослідження всього тіла. ПЕТ дозволяє отримувати унікальну інформацію про метаболічну активність пухлин та зміни метаболізму під впливом терапії. За швидкістю та інтенсивністю нагромадження ізотопомічених метаболітів можна судити про біологічні особливості пухлинної тканини, оцінювати ефективність лікування та складати прогноз.

Термографія — створення за допомогою спеціального апарату, чутливого до теплового випромінювання, зображення тіла, де різними кольорами відображаються ділянки з різною температурою шкіри. Термографічне дослідження молочних залоз дозволяє діагностувати ракове ураження в 80-87% випадків. Поєднання з рентгенологічним дослідженням підвищує точність до 99%. Метод ефективний при діагностиці раку щитовидної залози та меланоми шкіри.

Розробка нових методів лабораторної діагностики, імунологічних методів, створення нових контрастних речовин для КТ і МРТ, нових препаратів для ПЕТ, нових методик для емісійної томографії та МРС — це новий етап розвитку діагностики та лікування онкозахворювань. Завдяки вдосконаленню методів скорочується час дослідження та спрощуються діагностичні процедури, які вдається проводити амбулаторно. Застосування сучасних методів не зменшує цінності гістологічних досліджень. Лише аналіз усієї сукупності даних сприяє правильній інтерпретації результатів та ефективному лікуванню.

2.3. Реабілітація хворих

Повна фізіологічна реабілітація хворих настає до кінця першого року після операції. Психосоціальній реабілітації у частини хворих заважає помисливість. До операції їх турбувало питання, скільки виріжуть, після — як жити без шлунка. У результаті вони надмірно обмежують харчування, що веде до виснаження та авітамінозу.

Деякі хворі, навпаки, не витримують тривалого дотримання режиму, порушують його, переходять на 3-4-разове харчування, систематично не приймають шлунковий сік чи розчини соляної кислоти. У результаті порушується функція кишечника, з'являється анемізація.

Близькі люди покликані допомогти хворому попередити ці ускладнення. Не можна допускати ні жорсткості режиму, ні зневаги ним. Метод впливу — доброзичлива бесіда про необхідність точного виконання рекомендацій лікаря.

У разі труднощів слід звернутися до онкологів, які доповнять бесіду прикладами про пацієнтів, що дотримували режим харчування протягом усього призначеного терміну, у результаті чого настало відновлення нормального травлення, і хворі повернулися до колишньої роботи. На обліку в онкологічних закладах є багато хворих після радикальної операції з приводу раку шлунка: більше третини живуть після операції понад 5 років і можуть бути прикладом відновлення здоров'я після гастректомії. Цими прикладами можна зняти помисливість, острах ускладнень і переконати в необхідності виконання режиму.

При резекції шлунка разом із пухлиною видаляється велика частина шлунка (3/4 або 4/5) з обома чепцями та регіонарними лімфатичними вузлами. Кукса шлунка з'єднується з худою кишкою. Організм позбавляється основних зон моторної та секреторної функцій шлунка та вихідного відділу, що регулює надходження їжі в кишечник. Створюються нові анатомо-фізіологічні умови для травлення, що ведуть до патологічних станів, пов'язаних з операцією.

З'являються хворобливі симптоми, названі синдромом демпінгу (синдром скидання). Недостатньо оброблена їжа потрапляє зі шлунка в худу кишку великими порціями, викликаючи подразнення. Відразу після їжі виникають почуття жару, серцебиття, пітливість, запаморочення до непритомності, різка слабкість. Ці явища через 15-20 хвилин після прийняття горизонтального положення поступово проходять. В інших випадках нудота, блювота та болі спастичного характеру настають через 10-30 хвилин після їжі та тривають до 2 годин. Безпосередньої небезпеки демпінг-синдром не становить, але лякає хворих. Дієта повинна містити менше вуглеводів (картопля, солодощі) і більше білкових та жирових продуктів. Іноді призначають за 10-15 хвилин до їжі 1-2 столові ложки 2% розчину новокаїну.

Недостатність моторної функції шлунка можна компенсувати ретельним пережовуванням їжі та повільною їжею; секреторну функцію — прийомом під час їжі шлункового соку або розчинів соляної чи лимонної кислот. При відсутності воротарного відділу необхідне дробове харчування 5-6 разів на добу.

Хворий і родичі при виписці отримують докладний інструктаж про дієту та режим харчування. Рекомендується гіпонатрієва (з обмеженням солі), фізіологічно повноцінна дієта з високим вмістом білків, нормальним вмістом складних і різким обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, нормальним вмістом жирів. Обмежується вміст механічних і хімічних подразників слизової (соління, маринади, копчення, консерви, гарячі, холодні та газовані напої, алкоголь, шоколад, прянощі), максимально зменшується вміст азотистих екстрактивних речовин (особливо пуринів), тугоплавких жирів, альдегідів, акролеїнів. Виключаються сильні стимулятори жовчовиділення та секреції підшлункової залози, а також продукти, здатні викликати демпінг-синдром (солодкі рідкі молочні каші, солодке молоко, солодкий чай, гарячий жирний суп). Усі страви готуються у вареному вигляді чи на парі, протертими. Енергетична цінність — 2800-3000 ккал/добу. Особлива увага приділяється повільному прийому їжі з ретельним пережовуванням, систематичності прийому розчинів соляної кислоти. Для запобігання руйнування зубної емалі рекомендують готувати слабкі розчини кислоти у фруктовому соку або морсі: на 1 л морсу — 1 столова ложка 3% розчину хлористоводневої кислоти. Цей підкислений морс приймати ковтками під час їжі. При дотриманні режиму повна реабілітація з відновленням працездатності настає протягом 4-6 місяців.

Якщо симптоматика патології шлунка настає через тривалий час після операції, слід думати про можливий рецидив злоякісної пухлини. Світлий проміжок від моменту радикальної операції до появи ознак рецидиву в куксі шлунка зазвичай триває 2-3 роки; для рецидиву після тотальної гастректомії (у ділянці анастомозу зі стравоходом) — один рік.

Ниючий біль у надчеревній ділянці, пов'язаний із прийомом їжі, відрижка, блювота є показанням для направлення хворого на позачерговий огляд онколога, рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Це обов'язково й у випадках, коли світлий проміжок значно менший.

Висновки

Повноцінним життя онкологічного хворого можна вважати тоді, коли стан не обтяжує, хвороба не займає всі думки та не заважає займатися важливими справами й отримувати від цього задоволення. На це спрямований комплекс заходів, що в медицині називається реабілітацією.

Зробити життя хворого на рак щасливим складно, особливо якщо людина не була щасливою до хвороби. Але хвороба — це привід задуматися про сенс життя та про те, що робить його повним.

Питаннями сенсу життя займається не медицина, це питання філософське й духовне. У суспільстві існує безліч напрямків, покликаних побудувати відношення людини до життя так, щоб полегшити його вагу та бачити в ньому сенс за будь-яких обставин.

Будь-яке захворювання відбивається на психіці хворого, а при онкологічних патологіях це виражено особливо чітко. Симптоматика пухлинного процесу є тривалою та наростаючою, що викликає тривогу. Постійні болі чи порушення функцій важливих органів роблять людину дратівливою, примхливою, важкою для родини та колективу.

Список використаних джерел

1. Бережная Н. М. Иммунология злокачественного роста: Проект "Наукова книга". - К. : Наукова думка, 2005. - 790, с.
2. Бурлака А. П. Радикальні форми кисню та оксиду азоту при пухлинному процесі : наукове видання. - К. : Наукова думка, 2006. - 226, с.
3. Вагнер Р. И. Предупреждение рака: науково-популярна література. - М. : Медицина, 1991. - 31 с.
4. Васильев В. Н. Здоровье и стресс : матеріал технічної інформації. - М. : Знание, 1991. - 158, с.
5. Василюк Ф. Е. Психология переживания: Анализ преодоления критич. ситуаций. - М. : Изд-во МГУ, 1984. - 200 с.
6. Глемзер Б. Человек против рака: монографія. - М. : Мир, 1992. - 304 с.
7. Гринберг Дж. Управление стрессом : науково-популярна література / Джеррольд Гринберг. - 7-е изд. - М. ; СПб. ; Нижний Новгород : Питер, 2004. - 495 с.
8. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса: монографія. - М. : Наука, 1983. - 368 с.
9. Коган Б. М. Стресс и адаптация: науково-популярна література. - М. : Знание, 1990. - 64 с.
10. Марищук В. Л. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса : учбовий посібник. - СПб. : Изд. дом "Сентябрь", 2001. - 259 с.
11. Панин Л. Е. Биохимические механизмы стресса: наукове видання. - Новосибирск : Наука. Сиб. отд-ние, 1983. - 233 с.
12. Розов В. І. Адаптивні антистресові психотехнології: Навчальний посібник. - К. : Кондор, 2005. - 276, с.
13. Что нужно знать о раке. - М. : Медицина, 1995. - 78, с.